Ciąza a nadcisnienie

[Adka_]

Czy kobieta z nadcisnieniem powinna w szczególny sposób uważać podczas ciązy? Jakie moga zaistniec niebiezpieczeństwa? Czy konieczne jest cesarskie ciecie?

[jaga_2001]

Tak, kobieta z nadcisnieniem w ciazy musi szczegolnie uwazac, bowiem naet u zdrowej kobiety ciaza moze spowodowac podwyzszenie cisnienia tetniczego, dlatego tak wazna jest ciagla kontrola cisnienia i konsultacje z lekarzem. Najczesciej porody takie koncza sie cesarkim cieciem, gdyz jest ryzyko zagrozenia zycia zarowno matki jak i dziecka. Oto co znalazlam w necie:

Nadciśnienie tętnicze (NT) występuje u ok. 5–10 proc. ciężarnych kobiet i stanowi jedną z ważniejszych przyczyn powikłań okołoporodowych. NT u ciężarnej rozpoznaje się, gdy wartości jej ciśnienia są ≥140/90 mmHg. Klasyfikacja NT w ciąży obejmuje: 1) NT przewlekłe stwierdzone przed 20. tyg. ciąży; 2) NT indukowane ciążą: stwierdzone po 20. tyg. ciąży; jeśli towarzyszy mu białkomocz ≥300 mg/dobę – rozpoznajemy stan przedrzucawkowy, w wypadku obecności cech hemolizy wewnątrznaczyniowej, uszkodzenia wątroby i małopłytkowości – zespół HELLP; taki stan o ciężkim przebiegu, szczególnie z nałożoną nań rzucawką, stanowi zagrożenie życia matki i płodu; 3) NT indukowane ciążą nałożone na NT przewlekłe, gdy przebieg NT pogarsza się po 20. tyg. ciąży; 4) NT późne (przemijające) pojawiające się w okresie okołoporodowym. Leczenie NT w okresie ciąży wymaga szczególnej współpracy pacjentki z lekarzem i właściwej obserwacji, postępowanie niefarmakologiczne zwykle wystarcza, dopóki wartości ciśnienia nie przekraczają 150/100 mmHg. W pozostałych przypadkach należy rozważyć leczenie farmakologiczne lekami bezpiecznymi dla płodu. Po porodzie konieczna jest weryfikacja rozpoznania i postępowania.

Ze stronki medycznej:

Patogeneza i leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych. Wstępne doniesienia na temat roli czynników genetycznych

Zainteresowanie zmianami ciśnienia tętniczego u ciężarnych datuje się od końca XIX wieku, gdy stwierdzono powiązania pomiędzy występowaniem rzucawki, a podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego podczas ciąży.

Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono, że wysokość ciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych zależy od okresu ciąży. Do końca drugiego trymestru ciąży niepowikłanej ciśnienie tętnicze jest niższe od ciśnienia tętniczego przed ciążą, co wynika z obniżenia naczyniowego oporu obwodowego. Ciśnienie rozkurczowe obniża się wtedy bardziej niż skurczowe i choć rośnie gwałtowniej w ostatnim trymestrze, zazwyczaj nie osiąga przed porodem wartości sprzed ciąży. Najniższe wartości ciśnienia rozkurczowego występują między 16 a 20 tygodniem ciąży. W trzecim trymestrze obserwuje się stopniowy wzrost wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży jest przedmiotem licznych badań w wielu ośrodkach naukowych. Występuje ono u 8-10 % wszystkich ciąż stanowiąc poważne zagrożenie dla ciężarnej i rozwijającego się płodu. Jest to trudne zagadnienie zarówno pod względem diagnostycznym jak i terapeutycznym. Dla jego diagnozowania podstawowe znaczenie ma ustalenie, na jakich wartościach ciśnienia tętniczego należy oprzeć rozpoznanie.
Powszechnie przyjęte kryteria dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży zostały ustalone przez American College of Obstetricians and Gynecologists.

Towarzystwo to podaje 4 kryteria, z których każde jest wystarczające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego: ciśnienie skurczowe równe lub wyższe od 140 mmHg, ciśnienie rozkurczowe równe lub wyższe od 90 mmHg, wzrost w stosunku do wyjściowego ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mmHg i wzrost w stosunku do wyjściowego ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 15mmHg. Nieprawidłowe wartości muszą być stwierdzane minimum dwukrotnie w odstępach co najmniej 4-ro godzinnych.

Inne graniczne wartości ciśnienia tętniczego dla ciężarnych przedstawia Gestosis Organisation, przyjmując za górną granicę prawidłowego ciśnienia 135/85 mmHg.

Istnieje wiele podziałów etiologicznych nadciśnienia tętniczego w ciąży. American College of Obstetricians and Gynecologists dzieli nadciśnienie w przebiegu ciąży na nadciśnienie niezależne od ciąży, nadciśnienie indukowane przez ciążę, nadciśnienie indukowane przez ciążę nałożone na nadciśnienie niezależne od ciąży, nadciśnienie tętnicze późne nazywane też przejściowym i nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane.

Podział zaproponowany przez International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy jest bardzo podobny.

Wyróżnia on:
- nadciśnienie przewlekłe- stwierdzone już przed ciążą, lub w jej trakcie, ale nie później niż w 20 tygodniu jej trwania wyliczonym wg ostatniej miesiączki; pozostaje ono ponad 6 tygodni po porodzie. W 90-95 % chodzi tu o pierwotne nadciśnienie, a w pozostałych 5-10 % o nadciśnienie wtórne.
- nadciśnienie indukowane przez ciążę - pojawia się po 20 tygodniu ciąży; ciśnienie tętnicze powraca do normy przed upływem 6 tygodni po porodzie (42 dni),
- nadciśnienie indukowane przez ciążę z towarzyszącym białkomoczem - pojawia się po 20 tygodniu ciąży; nadciśnienie tętnicze utrzymuje się powyżej 6 tygodni po porodzie (42 dni). Jako szczególne formy tego rodzaju nadciśnienia wyróżniono tu:
- zespół HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platalets),
- rzucawkę (eclampsia) – toniczno-kloniczne drgawki, które nie są spowodowane przez padaczkę i inne nie związane z ciążą schorzenia,
- nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą nałożone na uprzednio istniejące nadciśnienie przewlekłe - wyróżniono tu dwie formy: bez białkomoczu i z towarzyszącym białkomoczem,
- inne powikłania nadciśnienia – tu zaliczono nadciśnienie tętnicze w przebiegu przewlekłych nefropatii, np. w przebiegu tocznia układowego


Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciąży rozwija się najczęściej w pierwszej ciąży u kobiet przed 25 rokiem życia, często cechuje się obecnością proteinurii (wydalanie białka z moczem > 300 mg/l w 24-godzinnej zbiórce moczu), dość często hyperurykemii oraz ujemnym wywiadem w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego. W ostatnim okresie wskazuje się też na możliwe genetyczne podłoże tej choroby (gen recesywny, może dominujący o niepełnej penetracji zależnej od genotypu płodu). Podejrzenia co do udziału komponenty genetycznej w powstawaniu nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych wynikają przede wszystkim z badań, w których wykazano, że istotnie większe ryzyko wystąpienia gestozy występuje u córki oraz siostry kobiety, u której nadciśnienie tętniczego w przebiegu ciąży wystąpiło. Najnowsze wyniki badań podkreślają rolę genu C667T dla reduktazy metylenotetrahydrofolianu .

Nie potwierdziły się natomiast wstępne wyniki badań dotyczących roli genu ASP298 dla syntazy tlenku azotu w powstawaniu stanu przedrzucawkowego. Z innych istotnych genów, które prawdopodobnie mają znaczenie w rozwoju nadciśnienia, wymienić należy gen dla GSTP1 (transferazy S glutationu P1).
W tym miejscu należy jednak jednoznacznie zaznaczyć, że na temat genetyki nadciśnienie u kobiet cieżarnych wciąż niewiele wiadomo, dopiero wyniki wielu dużych badań klinicznych prawdopodobnie pozwolą odpowiedzieć na pytanie jaki rzeczywiście jest udział czynników genetycznych.
Wydaje się jednak, że podstawowe znaczenie w mechanizmie rozwoju nadciśnienia tętniczego podczas ciąży może mieć układ Renina – Angiotensyna – Aldosteron (R-A-A). W ciąży przebiegającej prawidłowo (tzn. bez nadciśnienia tętniczego) wszystkie jego elementy są na wyższym poziomie. W przypadkach nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą mamy do czynienia z pewnym paradoksem, mianowicie wzrostowi ciśnienia tętniczego towarzyszynieanalogiczny wzrost, ale spadek stężenia presyjnie działających angiotensyny II i aldosteronu.

Dla wytłumaczenia tego zjawiska wysunięto koncepcję niedoboru, obniżonej aktywności lub przyspieszonego rozpadu wazodilatacyjnej prostaglandyny. Sugeruje się, że prostaglandyny E mogą być odpowiedzialne za zmniejszoną w prawidłowej ciąży wrażliwość ściany naczyniowej na presyjne działanie angiotensyny II. Stąd też nawet mniejsze ilości presyjnie działających angiotensyny II i aldosteronu powodują skurcz naczyń. Uważa się także, że niedokrwienie łożyska może być przyczyną lub jedną z przyczyn nadciśnienia ciążowego. Warte podkreślenia jest spostrzeżenie, że w przeciwieństwie do prawidłowo przebiegających ciąż, gdy współistnieje nadciśnienie drugiej połowy ciąży, nie dochodzi pomiędzy 16 a 20 jej tygodniem do inwazji cytotrofoblastu i poszerzenia tętnic maciczno-łożyskowych, czyli występuje w tych przypadkach wyższy opór dla przepływu krwi w naczyniach.
Nadciśnienie tętnicze u ciężarnych jest przyczyną wielu, niekiedy bardzo ciężkich powikłań położniczych. Stanowi ono zagrożenie dla prawidłowego przebiegu ciąży będąc przyczyną poronień, lub prowadząc w ciężkich stanach do śmierci wewnątrzmacicznej płodu. Według autorów wraz ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego u ciężarnych dochodzi do obniżania się masy urodzeniowej dzieci. Inni autorzy umieszczają wysokie wartości ciśnienia tętniczego wśród najczęstszych przyczyn hypotrofii obok wewnątrzmacicznych infekcji płodu i czynników genetycznych. Zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu jest często pośrednią przyczyną zamartwicy, wewnątrzmacicznych i nabytych zakażeń, zaburzeń w krążeniu, oddychaniu, nieprawidłowości w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, a także zwiększonej umieralności okołoporodowej noworodków.

Celem leczenia nadciśnienia w ciąży jest obniżenie ciśnienia tętniczego krwi do wartości ciśnienia granicznego, a co za tym idzie, poprawa krążenia maciczno-łożyskowego oraz warunków wzrostu płodu. Uważa się, że istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży, zwłaszcza łagodnego, ma wydłużenie czasu wypoczynku, unikanie większych wysiłków fizycznych, ograniczenie ilości soli w diecie, odpowiednia ilość białka, dostarczanie odpowiedniej ilość witamin i mikroelementów (szczególne znaczenie przypisuje się -karotenowi, witaminie C i E – tzw. wymiataczom wolnych rodników), suplementacja wapnia, maksymalne ograniczenie palenia tytoniu i unikanie wszelkich napojów alkoholowych. Panuje pogląd, że w łagodnym nadciśnieniu tętniczym może to być jedyna metoda leczenia.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży należy rozpocząć wówczas, jeżeli ciśnienie tętnicze rozkurczowe jest równe lub większe od 100 mmHg lub przy niższych wartościach, jeżeli współistnieje uszkodzenie nerek (według ESC/ESH wartości progowe wynoszą odpowiednio 150 mmHg i 95 mmHg). W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży stosuje się w pierwszej kolejności metyldopę i/lub dihydralazynę. W dalszej kolejności zaleca się natomiast stosowanie leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, głównie kardioselektywnych oraz labetalol. Stosować można także antagonistów wapnia. Ze względu na potencjalne działanie teratogenne, możliwość wystąpienia małowodzia lub ostrej niewydolności nerek u płodu, uważa się, że inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II są przeciwwskazane u kobiet w ciąży (dotyczy to zwłaszcza ostatniego trymestru ciąży). W zapobieganiu i leczeniu drgawek skuteczne jest dożylne podawanie siarczanu magnezu. W przypadku wystąpienia wysokich wartości ciśnienia RRS >170 mmHg lub RRR >110 mmHg chora powinna być pilnie hospitalizowana. Należy wówczas rozważyć dożylne leczenie labetololem albo doustne metyldopą lub nifedypiną. Hydralazyna podawana dożylnie nie powinna być już lekiem pierwszego rzutu, ponieważ częściej niż inne leki powoduje okołoporodowe skutki niepożądane.

Większość położników uważa, że tylko w razie pogorszenia się stanu matki, lub objawów zagrożenia płodu wskazane jest rozwiązanie ciąży przed 34 tygodniem. Z licznych badań wynika bowiem, że począwszy od 34 tygodnia ciąży poród niesie za sobą dużo mniejsze ryzyko groźnych dla życia noworodka powikłań, jak zespół zaburzeń oddychania, krwawienia do komór mózgu i innych groźnych powikłań. Z tego względu rozwiązywanie ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym około 36 tygodnia ciąży jest często postępowaniem z wyboru.

Podsumowując jeszcze raz trzeba stwierdzić, że dla prawidłowego leczenia nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych konieczna jest dobra znajomość tego bardzo ważkiego zagadnienia. Musimy zawsze pamiętać, że: leczymy jednocześnie dwie osoby i pomagając jednej możemy zaszkodzić drugiej.


Piśmiennictwo:
1. Banach M, Okoński P. Aktualne wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych. Lek w Polsce 2004, 14, 8(164): 51-58.
2. Mishell D.R., Jr, Brenner P.F.; “Endokrynologia ginekologiczna”, Alfa-medica Press, Warszawa 1994.
3. Pisarski T.; „Położnictwo i ginekologia”, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1998.
4. Dudenhausen J.W., Pschyrembel W.; „Położnictwo praktyczne i operacje położnicze”, Wydawnictwo PZWL 2003.
5. Banach M, Okoński P. Patogeneza miażdżycy– aktualny stan wiedzy. Lek w Polsce 2004, 14, 7(163):34-48.
6. Banach M. Aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego. Medycyna Rodzinna 2004, 5 (31): 11-19.

[jaga_2001]

i jeszcze

Nadciśnienie związane z ciążą, część I – epidemiologia i etiologia
Nadciśnienie indukowane ciążą to zaburzenie ogólnoustrojowe, upośledzające funkcje mózgu, nerek, wątroby oraz układu krzepnięcia, związane z ograniczeniem perfuzji i funkcji łożyska oraz uszkodzeniem śródbłonków naczyń, występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży, klinicznie objawiające się wzrostem wartości ciśnienia tętniczego. [1]

Objętość krwi krążącej w czasie ciąży ulega zwiększeniu, poczynając od 6 tygodnia ciąży. Aby utrzymać pojemność minutową serca na stałym poziomie w II trymestrze ciąży występuje spoczynkowa tachykardia. Rośnie również amplituda ciśnień ze względu na obwodową wazodylatację, zwiększenie przepływu nerkowego oraz filtracji kłębuszkowej. Powoduje to spadek ciśnienia rozkurczowego, osiągając minimum w II trymestrze ciąży, którego poziom, tuż przed rozwiązaniem, normalizuje się do wartości spotykanych u kobiety nieciężarnej [2]. W odróżnieniu do procesów zachodzących w ciąży fizjologicznej, u kobiet z nadciśnieniem tętniczym nie dochodzi do zwiększenia objętości osocza, przeciwnie jego poziom ulega obniżeniu. [3]

Nadciśnienie towarzyszące ciąży jest jednym z najpoważniejszych problemów klinicznych, z którym musi borykać się ginekolog-położnik prowadząc ciążę. Jest to drugi co do częstości, po zatorowości, przyczyna zgonów wśród ciężarnych.

W USA szacuje się, że nadciśnienie tętnicze występuje w przebiegu 6 - 8% ciąż. [4] 10% ciąż u pierwiastek może być powikłane nadciśnieniem bez białkomoczu, w 1% wystąpi stan przedrzucawkowy, natomiast u 0,05% pacjentek rzucawka. [5] Przewlekłe nadciśnienie stwierdza się w około 5% przypadkach ciąż. [6]

U zdrowych kobiet czynnikami ryzyka rozwinięcia się nadciśnienia jest pierworództwo, wiek powyżej 35 lat oraz ciąża wielopłodowa. Pierwsza ciąża o przebiegu fizjologicznym zmniejsza ryzyko wystąpienia nadciśnienia w kolejnej ciąży. [7] Natomiast stan przedrzucawkowy, jeżeli wystąpił przed 30 tygodniem ciąży, zwiększa ryzyko na ponowne zachorowanie w kolejnej ciąży. W wyjątkowych sytuacjach nadciśnienie z białkomoczem może wystąpić w następnej ciąży, podczas gdy poprzednia przebiegała prawidłowo, gdy wystąpiła zmiana partnera seksualnego. [8] Brown [1] sugeruje, że współżycie, bez stosowania antykoncepcji zaporowej z jednym partnerem przez okres dłuższy niż 17 miesięcy działa ochronnie na wystąpienie nadciśnienia. 35,2% ciąż bliźniaczych u pierwiastek i 20,4% u wieloródek jest związanych z powyższym powikłaniem.[9]

Z badań wynika, że kobiety obciążone dodatnim wywiadem w kierunku rodzinnego występowania nadciśnienia są predysponowane do jego ujawnienia w trakcie ciąży. Niegowska wykazała , że począwszy od 3 miesiąca ciąży wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia istotnie wyższe niż u kobiet bez obciążenia. [10] Choroby występujące u kobiety przed zajściem w ciąży mogą zwiększać ryzyko wystąpienia nadciśnienia. Z ich badań wynika, że u 68% ciężarnych z cukrzycą w klasie RF wg White wystąpił wzrost wartości ciśnienia. [11] Stany położnicze predysponujące do rozwinięcia stanu przedrzucawkowego to: ciążowa choroba trofoblastyczną oraz obrzęk płodu. Zwiększenie masy trofoblastu występujące w wyżej wymienionych sytuacjach wpływa na zmniejszenie perfuzji łożyskowej.

Stan przedrzucawkowy występuje u pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem w 25% ciąż, a częstość rozpoznania białkomoczu może być większa przy towarzyszącej niewydolności nerek lub przy nadciśnieniu trwającym dłużej niż 4 lata. [12]

Wysokość ciśnienia jest regulowana w mechanizmie hormonalnym i nerwowym, które wpływają na pojemność minutową serca oraz opór naczyniowy. W czasie ciąży opór naczyniowy, zwłaszcza w obrębie macicy, ulega obniżeniu. Adaptacja matczynego układu krążenia jest możliwa dzięki przewadze działania prostacyklin nad tromboksanem A2. Wytwarzana przez komórki śródbłonka prostacyklina powoduje rozszerzanie łożyska naczyniowego oraz zmniejszenie agregacji trombocytów. Tromboksan wykazuje działanie przeciwstawne, doprowadzając do skurczu naczyń i aktywacji płytek krwi. Prawidłowy przebieg ciąży jest warunkowany fizjologicznym zahamowaniem działania tromboksanu a także zmniejszoną wrażliwością na pozostałe czynniki presyjne, np.; angiotensynę II. Zaburzenie powyższego mechanizmu, przy dodatkowo zaburzonej syntezie śródbłonkowego czynnika relaksującego prowadzi do nadciśnienia tętniczego. [13]

Nieprawidłowa implantacja zarodka, prowadząca do indukcji zmian naczyniowych może być przyczyną nadciśnienia w II i III trymestrze. [14] Na początku ciąży tętnice spiralne przekształcają się z naczyń o grubej mięśniówce w elastyczne, workowate naczynia, które będą w stanie wytrzymać prawie dziesięciokrotny wzrost przepływu przez macicę. Tym samym wysokooporowy systemem przekształca się w niskooporowy, umożliwiający odpowiednią perfuzję. W ciąży o prawidłowym przebiegu II fala migracji trofoblastu obejmuje naczynia spiralne zarówno w obszarze doczesnowym jak i w mięśniowym.

Ograniczenie inwazji wyłącznie do naczyń doczesnej oraz odkładanie złogów fibrynoidów i makrofagów prowadzi, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby i powierzchni kosmków, do niedotlenienia łożyska. [7] Zmniejszone perfuzja maciczno-łożyskowa powoduje uwolnienie licznych substancji toksycznych i doprowadza do rozwinięcia nadciśnienia. Niekompletna transformacja naczyń sprzyja występowaniu stanu przedrzucawkowego w mechanizmie stymulacji produkcji substancji uszkadzających śródbłonek. [15] Czynniki wzrostu takie jak EGF, PDGF,FGF oraz IGF-I powodują zaburzenie funkcji endotelium. Skutkuje to obecnością laboratoryjnych wykładników uszkodzenia: fibronektyny, lamininy i preprokolagenu III. Nieprawidłowa budowa naczyń może również powodować niedostateczną podaż tlenu i substancji odżywczych dla płodu, a co za tym idzie zamartwicę lub opóźniony wzrost płodu.

Podsumowując należy podkreślić, że podstawową przyczyną występowania nadciśnienia w ciąży jest nadreaktywność naczyń na substancję naczyniozwężające (noradrenalina, Ang II, endotelina), w tym nadreaktywność tętniczek promieniowych i spiralnych ścian macicy, a niewrażliwość na wazodilatatory (EDRF) [16]


Bibliografia:
1. Brown M A: The physiology of pre-eclampsia, Clin Exp Pharmacol Physiol 1995, 22, 781-791
2. Krzemińska-Pakuła M, Religa W: Ciąża a choroby układu krążenia. Kard Pol 2000 52 supl3 s.III66-69
3. Leszczyńska-Gorzelka B: Etiopatogeneza nadciśnienia indukowanego ciążą. X Sympozjum Sekcji Gestozy i Nadciśnienia w Ciąży PTG, Lublin 1998
4. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000 183(1)
5. Erkkola R: Can pre-eclampsia be predicted and prevented? Acta Obstem Gynecol Scand 1997, suppl.164, 76, 98-100
6. Magee L A, Ornstein M P, von Dadelszen P: Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999, 318, 1332-1336
7. Wilczyński JR: Immunologia ciąży. Seminaria z Medycyny perinatalnej, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznanń 1999
8. FeeneyJ G, Scott J S : Pre-eclampsia and changed paternity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980, 11 35-38
9. Hardarodottir H, Kelly K, Bork M D et al.: A typical presentation of preeclampsia In high-order multifetal gestations. Obstet Gynecol 1996, 87, 370-374
10. Niegowska J: Ciśnienie tętnicze krwi u zdrowych kobiet z obciążonym i bez obciążonego wywiadu rodzinnego w kierunku nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży. Pol Arch Med. Wew 2004: 111(3) s.305-308
11. Sobczak M, Pertyńska M, Wilczyński J : Aspekty kliniczne nadciśnienia tętniczego u ciężarnych z cukrzycą typu 1. Gin Pol 2001: 72(12) s 1247-1254
12. Jones D C, Hayslett J P: Outcome of pregnancy In women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335; 226-32
13. Chen G, Wilson R, Cumming G et al.: Immunological changes in pregnancy-induced hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994, 53 21-25
14. Kurzawa R, Starczewski A, Bączkowski T: Implantacja zarodka. Post Biol Komórki 2003: 30(2) s 375-381
15. Zhou Y, Damsky CH, Chiu K et al. : Preeclampsia is associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive cytotrophoblasts. J Clin Invest 1993; 91, 950-960
16. Krzemieńska-Pakuła M :Nadciśnienie tętnicze w ciąży. Kard Pol 1999 50(1) s56-61

[jaga_2001]

Leki przeciwnadciśnieniowe w ciąży – wybrane aspekty farmakoterapii oraz znaczenia badań klinicznych.

Znaczenie kliniczne, koszty leczenia.
Nadciśnienie jest najczęściej występującym schorzeniem w trakcie ciąży. Według danych szacunkowych w Stanach Zjednoczonych u 6% kobiet ciężarnych występuje nadciśnienie, co oznacza, że wśród prawie 4 milionów kobiet rodzących każdego roku u 240 tysięcy rozwija się nadciśnienie.
W przybliżeniu u 2/3 z tych kobiet może dojść do stanu przedrzucawkowego, a u 1/3 rozwija się nadciśnienie przewlekłe.
Zgodnie z danymi National Heath & Nutrition Examination Survey (1988 – 1991) częstość przewlekłego nadciśnienia u kobiet ciężarnych wzrasta wraz z wiekiem kobiety. Odpowiednio u kobiet ciężarnych w wieku 18 – 29 lat wynosi 0,6 – 2,0 %, a u kobiet w przedziale wiekowym 30 – 39 lat częstość nadciśnienia tętniczego wynosi 4,6 – 22,3%.
Biorąc pod uwagę fakt, iż w obecnie kobiety częściej decydują się na ciążę w późniejszym wieku można przypuszczać, że przypadki nadciśnienia przewlekłego u kobiet ciężarnych będą odnotowywane znacznie częściej niż dotychczas.
Koszty leczenia kobiet ciężarnych z nadciśnieniem są niezmiernie wysokie. Obejmują nie tylko opiekę w trakcie trwania ciąży (opiekę prenatalną) i koszty porodu, ale także wydatki związane z częstszymi wizytami u lekarza, wielokrotnymi badaniami laboratoryjnymi (przedurodzeniowa ocena płodu), hospitalizacją w okresie okołoporodowym lub koniecznością przedłużonej hospitalizacji. Ponadto u tej grupy kobiet częściej wykonywane są zabiegi cesarskiego cięcia w trakcie porodu.
Ciąża u kobiet z nadciśnieniem wiąże się z licznymi komplikacjami takimi jak wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, przedwczesny poród, a nawet śmierć płodowa.

Cele leczenia nadciśnienia w ciąży.
Długotrwała kontrola ciśnienia krwi u kobiet jeszcze przed zajściem w ciążę może prowadzić do znaczącej redukcji liczby udarów i chorób sercowo – naczyniowych w tym przypadków śmiertelnych.
U kobiet z nadciśnieniem łagodnym lub umiarkowanym korzyść osiągana jest po około 5 latach leczenia. Efekty terapii przeciwnadciśnieniowej u kobiet ciężarnych przedstawiają się nieco inaczej, ponieważ leczenie rozpoczęte dopiero w okresie ciąży trwa krócej. Korzyści w tym wypadku nie będą tak znaczące, a ponadto dochodzi jeszcze problem wystawiania na działanie substancji leczniczej nie tylko matki, ale również płodu. Należy w związku z tym dokładnie oszacować stosunek potencjalnych korzyści tej krótkotrwałej terapii w odniesieniu do matki do potencjalnego ryzyka, z jakim wiąże się leczenie dla płodu i noworodka.
Leki powszechnie stosowane w nadciśnieniu są także szeroko stosowane u kobiet ciężarnych z przewlekłym nadciśnieniem lub stanem przedrzucawkowym pomimo, że nie do końca znany jest stosunek potencjalnych korzyści do szkód jakie może wywołać terapia tymi lekami.
Preparaty stosowane w leczeniu nadciśnienia w ciąży zostały przedstawione w tabeli poniżej.

Preparaty stosowane w leczeniu nadciśnienia w ciąży.
Ośrodkowy agonista receptorów 2- adrenergicznych
Metyldopa
Klonidyna
Diuretyki
Tiazydy
Furosemid
Antagoniści receptora alfa – 1 – prazosin
Antagoniści receptorów alfa/beta – labetalol
Antagonista receptorów serotoniny – ketanserin
- adrenolityki
Atenonol
Metoprolol
Pindolol
Acebutolol
Betaksolol
Antagoniści kanałów wapniowych
Nifedipina
Werapamil
Nikardipina
Isradypina
Leki naczyniorozszerzające- hydralazyna

Wpływ na farmakokinetykę oraz farmakodynamikę tych leków będą miały komplikacje patofizjologiczne towarzyszące zaburzeniom ciśnienia w okresie ciąży. Istnieje niewystarczająca ilość danych, które dotyczą parametrów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych przez kobiety ciężarne oraz danych dotyczących sposobu dawkowania tej grupy leków. Stwarza to duże trudności
w ocenie bezpieczeństwa preparatu.

Wskazania do stosowania leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży:

1. Przewlekłe nadciśnienie:
- nadciśnienie obecne przed momentem poczęcia
- nadciśnienie przed 20 tygodniem ciąży
2. Ciężkie nadciśnienie w okresie ciąży lub stan przedrzucawkowy występujący u kobiety ciężarnej < 34 tydzień.
3. Łagodne ciążowe nadciśnienie lub stan przedrzucawkowy < 37 tydzień.
4. Ciężkie nadciśnienie w okresie okołoporodowym, w czasie porodu lub po porodzie.

Skuteczność leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w ciąży.
Przeprowadzono wiele retrospektywnych i prospektywnych badań, w których analizowano rezultaty leczenia kobiet ciężarnych (różne postaci nadciśnienia) wszystkimi klasami leków przedstawionymi w tabeli. Preparaty te były stosowne zarówno w krótkotrwałej, jak i długotrwałej kontroli nadciśnienia. Wyniki tych badań dostarczają niewiele danych dotyczących potencjalnych korzyści i ewentualnego ryzyka farmakoterapii podczas ciąży i zawierają zbyt mało wskazówek dla lekarzy klinicystów. Ponadto były przeprowadzane na niewielkiej liczbie kobiet, co obniża znacznie jakość takich badań klinicznych i nie dokonano korelacji porównującej bezpieczeństwo stosowania poszczególnych preparatów.

Farmakokinetyka i farmakodynamika leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży
Brakuje informacji na temat akumulacji, koncentracji, przenikania leku przez łożysko, ekspozycji leku na płód w różnych trymestrach ciąży, osoczowego stężenia substancji leczniczej u noworodka. Ten niedostateczny zasób danych wynika z braku zainteresowania i poparcia ze strony rządu i koncernów farmaceutycznych dla badań leków stosowanych w ciąży. Brak zainteresowania nie zachęca producentów preparatów do testowania leków w ciąży, w tym również preparatów przeciwnadciśnieniowych.
Prawie wszystkie dane opisujące farmakokinetykę i przenikanie leku przez barierę łożyskową pochodzą z badań, do których włączono niewielką liczbę pacjentek. Kobiety otrzymywały preparaty tylko w ostatnim miesiącu ciąży, albo w okresie porodu. Grupa badana charakteryzowała się umiarkowanym nadciśnieniem z nakładającym się stanem przedrzucawkowym. Wyniki nie odnoszą się natomiast do kobiet z umiarkowanym przewlekłym nadciśnieniem z/lub bez współistniejącej cukrzycy, choroby nerek, stanem przedrzucawkowym oraz do kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym ze współwystępującym zaburzeniem czynności nerek lub wątroby.
Zmiany fizjologiczne, które występują podczas ciąży mogą wpływać na akumulację i transport leku. Te zmiany nasilają się wraz z zaawansowaniem czasu trwania ciąży, w okresie okołoporodowym i po porodzie w wyniku zaistnienia komplikacji patofizjologicznych. Początkiem dla rozwoju tych zmian często staje się nadciśnienie.
Biorąc pod uwagę powyższe wskazówki w przeprowadzaniu badań oceniających farmakokinetykę leków przeciwnadciśnieniowych, należy uwzględniać różne subpopulacje kobiet oraz odmienne punkty czasowe w trakcie trwania ciąży.

Wskazania dla przeprowadzania badań klinicznych oceniających farmakokinetykę i farmakodynamikę leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży.

Przewlekłe nadciśnienie ciążowe
Pierwszy trymestr
14 – 27 tydzień
28 – 40 tydzień
1 tydzień po porodzie
8 tydzień po porodzie
Umiarkowane nadciśnienie ciążowe – stan przedrzucawkowy
27 – 37 tydzień
Ciężkie nadciśnienie ciążowe – stan przedrzucawkowy
24 – 30 tydzień
31 – 34 tydzień
W trakcie porodu
24 – 48 godzin po porodzie

Czynniki wpływające na farmakokinetykę i transfer łożyskowy leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w ciąży.

- objętość dystrybucji,
- wzrost BMI (ang. body mass index),
- wzrost objętości osocza
- powiększenie objętości płynu naczyniowego
- klirens,
- niewydolność nerkowa,
- zmniejszony metabolizm wątrobowy,
- zwiększona koncentracja kwaśnych glikoprotein,
- redukcja funkcji i wielkości łożyska,
- obniżenie stężeń niektórych białek osoczowych (albumin, alfa-1-kwaśnej glikoproteiny),
- zmieniony wzrost embrionalny i objętość płynów

Istotne zmiany farmakokinetyczne obserwuje się w trakcie II i III trymestru ciąży. Na wchłanianie leków przyjmowanych doustnie wpływają między innymi pH żołądka i perystaltyka jelita cienkiego, które są obniżone w okresie ciąży. Podwyższona jest natomiast objętość minutowa serca, co powoduje zwiększenie absorpcji z żołądka i jelita cienkiego. Objętość osocza też ulega podwyższeniu w trakcie ciąży o ponad 50%, tym samym zmienia się objętość dystrybucji, która jest często podwyższona dla większości leków. U kobiet ciężarnych odnotowuje się także obniżenie stężeń białek osoczowych, wiążących leki. Powoduje to podwyższenie wolnej frakcji tych leków i nasila ich działanie farmakologiczne. Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w ciąży (> BMI) powoduje zwiększenie objętości dystrybucji leków lipofilnych. Eliminacja leków w ciąży również uzależniona jest od wielu czynników. Przepływ krwi przez nerki jest wówczas podwyższony o 60 – 80 proc. Natomiast przesączanie kłębuszkowe o 50 proc., wchłanianie zwrotne o około 20 proc.

Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwnadciśnieniowych w ciąży.

Informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków przeciwnadciśnieniowych oraz dane o ich teratogennym działaniu są ograniczone i wybiórcze. Pochodzą jedynie z badań laboratoryjnych przeprowadzanych na zwierzętach. Nie przeprowadza się wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą, które oceniałyby skuteczność preparatów stosowanych w ciąży w porównaniu do efektu placebo. Niedostateczne są także dane dotyczące efektów terapii tymi lekami odległych w czasie z wyjątkiem ograniczonych informacji dotyczących stosowania metyldopy i nifedipiny. Przez wzgląd na brak odpowiednio liczebnych, prawidłowo przeprowadzonych badań na ludziach, większość leków przeciwnadciśnieniowych przyporządkowano do kategorii C dopuszczalności w okresie ciąży. Oznacza to, że leki tej kategorii mogą być stosowane tylko w przypadku, gdy w opinii lekarza korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Powyższe stwierdzenie w odniesieniu do leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w ciąży jest bezpodstawne, jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt, że leki tej grupy nie mają żadnych badań, które pomogłyby lekarzom klinicystom w ocenie stosunku korzyści do ryzyka w farmakoterapii.

[jaga_2001]

Cięcie cesarskie – wskazania i techniki

Streszczenie:
Cięcie cesarskie polega na wydobyciu płodu drogą brzuszną. Od kilkunastu lat w Polsce i na świecie utrzymuje się tendencja wzrostowa do rozwiązywania ciąży drogą cięcia cesarskiego, głównie ze względu na rozszerzenie wskazań ginekologicznych i położniczych. Częstość cięć cesarskich na świecie osiąga wartość około 10-20%. Istnieje zaledwie kilka wskazań bezwzględnych do przeprowadzenia tego zabiegu, ale za to szereg wskazań względnych, zarówno ze strony matki jak i płodu. Techniki wykonania zabiegu są stale udoskonalane, aktualnie najczęstszym rodzajem cięcia cesarskiego jest Cięcie cesarskie przezotrzewnowe nadłonowe poprzeczne. W artykule omówiono szczegółowo techniki chirurgiczne a także możliwe powikłania zabiegu.

Cięcie cesarskie polega na wydobyciu płodu drogą brzuszną. Nazwa zabiegu pochodzi najprawdopodobniej ze starożytnego Rzymu, a po raz pierwszy została użyta przez jezuitę Raynaud’a w 1637 roku. W VIII wieku przed naszą erą, prawo rzymskie zakazywało pochówku kobiety ciężarnej przed wyjęciem nienarodzonego dziecka. Pierwsze doniesienia o wykonanym zabiegu cięcia cesarskiego u żywej kobiety pochodzi z Sycylii z 508 roku przed naszą erą [1].

Od kilkunastu lat w Polsce i na świecie utrzymuje się tendencja wzrostowa do rozwiązywania ciąży drogą cięcia cesarskiego, głównie ze względu na rozszerzenie wskazań ginekologicznych i położniczych [2]. Jest to związane z postępem, jaki w ciągu ostatnich dziesięcioleci dokonał się w medycynie, szczególnie, jeżeli chodzi o leczenie schorzeń przewlekłych oraz niepłodności. Częstość cięć cesarskich na świecie osiąga wartość około 10-20% [3].

Należy podkreślić, że cięcie cesarskie nie jest zabiegiem kosmetycznym. Ze względu na manipulację w obrębie jamy brzusznej i macicy, należy zachować szczególną ostrożność zarówno w okresie okołooperacyjnym jak i pooperacyjnym. Często z wykonaniem zabiegu wiąże się obecność poważnych problemów internistycznych lub położniczych, w związku z tym nawet przy zachowaniu odpowiednich warunków, ryzyko dla matki jest niemal dziesięciokrotnie większe niż w przypadku porodu pochwowego [4].


Wskazania do cięcia cesarskiego

Wskazaniem bezwzględnym do wykonania cięcia cesarskiego jest przede wszystkim zagrożenie życia matki lub dziecka, przez co poród musi zostać rozwiązany natychmiastowym zabiegiem operacyjnym. Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu jest wciąż najczęstszym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego (23% przypadków) [4,5]. Innym wskazaniem bezwzględnym są wady anatomiczne, które uniemożliwiają poród drogą pochwową (deformacje kanału rodnego w wyniku wad wrodzonych lub nabytych a także przeszkód w postaci guzów).

Wskazania względne zostały w ostatnim czasie znacznie rozszerzone. Są to głównie sytuacje, w których pragnie się uniknąć ryzykownego lub trudnego porodu drogą pochwową.


Wskazania ze strony matki

1. Wady anatomiczne miednicy – nadmierne wydłużenie bądź zwężenie miednicy. Przed porodem konieczne jest wykonanie pomiaru wymiarów miednicy
2. Rzucawka lub stan przedrzucawkowy
3. Stan po cięciu cesarskim
4. Schorzenia internistyczne (niewydolność serca III lub IV wg NYHA, niewydolność nerek)
5. Przebyte operacje dróg rodnych (np. wycięcie mięśniaków macicy)
6. Infekcje dróg rodnych wirusem Herpes
7. Guzy w miednicy mniejszej (mięśniaki itp.)


Wskazania ze strony płodu

1. Położenie miednicowe, głównie w przypadku zbyt wąskiej miednicy, w razie przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych, przedłużenia porodu lub u pierworódki
2. Położenie poprzeczne płodu
3. Ułożenie odgięciowe, czołowe lub twarzowe
4. Późne deceleracje lub utrzymująca się bradykardia


Wskazania ze strony matki i płodu

1. Łożysko przodujące centralnie lub brzeżnie (przy znacznym krwawieniu)
2. Przedwczesne odklejenie łożyska w trakcie ciąży lub w początkowej fazie porodu
3. Wypadnięcie pępowiny
4. Przenoszenie płodu
5. Urodzenie poprzednio martwego płodu


Rodzaje zabiegów cięcia cesarskiego

Techniki operacyjne są stale udoskonalane [6,7]. Początkowo wykonywano cięcie cesarskie klasyczne, które polega na otwarciu macicy w trzonie w sposób podłużny, poprzeczny lub skośny. Obecnie wskazania do wykonania tego typu zabiegu są bardzo ograniczone, ze względu na możliwość poważnych powikłań a także zagrożenia pęknięciem macicy podczas kolejnej ciąży.

Cięcie cesarskie przezotrzewnowe nadłonowe poprzeczne wykonuje się z znieczuleniu zewnątrzoponowym (najczęściej) lub ogólnym. Powłoki brzuszne otwiera się głównie poprzecznym cięciem Pfannenstiela, lub podłużnie. Cięcia wykonywane są warstwowo. Po otwarciu otrzewnej nacina się załamek otrzewnej pęcherzowo-macicznej w jego środkowej części około 1 cm poniżej jego przyczepu. Mięsień macicy nacinany jest w dolnej części półkoliście. Po wydobyciu dziecka i usunięciu popłodu, mięsień zszywa się w sposób ciągły, a następnie ranę pokrywa się otrzewną załamka. Po oczyszczeniu jamy brzusznej z krwi, wód płodowych zamyka się ją na głucho [1,8].

Stosunkowo nową techniką operacyjną jest cięcie cesarskie z krzyżowego nacięcia nadłonowego w obrębie wzgórka łonowego. Jest to szczególnie korzystna opcja ze względu pozostawienie niemal niewidocznej blizny. Według piśmiennictwa, wykonanie nacięcia w obrębie skóry owłosionej, uprzednio niedepilowanej charakteryzuje się mniejszą częstością powikłań pooperacyjnych w postaci infekcji.

W trakcie zabiegu skóra wzgórka łonowego wraz z leżąca pod nią tkanka tłuszczowa zostaje nacięta w kształcie krzyża, natomiast pochewkę mięśnia prostego, mięsień prosty oraz mięsień piramidowy brzucha otwiera się podłużnie do kości łonowej. Następnie prowadzi się szerokie cięcie poprzeczne skóry. Po odpreparowaniu pęcherza moczowego i sprowadzeniu go ręką do dołu należy przeciąć tuż nad nim otrzewną ścienną wraz ze znajdującymi się na niej więzadłami, co pozwala na uzyskanie dostępu do dolnego odcinka macicy.
Po urodzeniu dziecka należy zamknąć jamę brzuszną warstwowo z pozostawieniem drenu w ranie, celem zapobiegania gromadzenia się krwi [6,9].

Powikłania

Do możliwych powikłań zabiegu ciecia cesarskiego należą:

1. Zapalenie błony śluzowej macicy – ryzyko tego schorzenia wzrasta znacznie u pacjentek po cięciu cesarskim i jest około 20 razy większe niż w przypadku porodu pochwowego. Występuje w około 35-40% [10].
2. Infekcje rany – ryzyko wynosi od 2,5% do 15%
3. Infekcje dolnych dróg moczowych – występowanie w około 2-16%
4. Zaburzenia funkcji jelit.
5. Powikłania zakrzepowo-zatorowe, co najmniej u 1 na 400 rodzących rozwija się zakrzepica żylna. Ryzyko to jest zwiększone w przypadku porodu za pomocą cięcia cesarskiego [11].

Obserwacja pacjentek po przebytym cięciu cesarskim powinna być podobna jak w przypadku kobiet rodzących drogą pochwową.


Piśmiennictwo:
1. Troszyński M: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 1996
2. Karwan-Płońska A: Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. Nowa Medycyna – Ginekologia VIII, zeszyt 104 (8-2000) www.borgis.pl
3. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996; 335, 10, 689-95
4. Wójcik M i wsp.: Ocena aktualnych wskazań do cięcia cesarskiego. Pol. Tyg. Lek 1984, 39:425-428
5. Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197
6. Ayres JWT, Morley GW. Surgical incision for cesarean section. Obstet Gynecol 1987; 70: 706-8
7. Maylard AE. Direction of abdominal incision. Br Med J 1907; 2: 895-910
8. Kerr JMM: The technique of cesarean section with special reference to the lower uterine segment incision. Am J Obstet Gynecol 1928; 12: 729.
9. Horley JMG: Cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1980; 7: 529-537
10. Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet Gynecol 1986 Feb; 67(2): 269-76
11. Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug; 8(2): 455-73

[Millerna]

Mam problem z ciśnieniem i cukrem. Jestem w 4 miesiącu ciąży.
Cukier to aż 7.7 ( norma wynosi 6.4), zaś ciśnienie to 180 / 50.

Przed badaniem ciśnienia wypiłam słabą kawę.

Lekarz ginekolog po zobaczeniu wyników i zmierzeniu ciśnienia o nic mnie nie zapytał, tylko wypisał skierowanie do szpitala!!! Powiedział, ze pójde do szpitala i będzie spokój Jestem załamana. Tym bardziej ze nie powiedział na jak długo do tego szpitala pomocy!!!

[Adka_]

wyciagam temat
w 2010 urodzilam córke, przed ciaza mialam nadcisnienie, w ciazy mialam cisnienie w normie, nie zazywalam zadnych leków, jednak nie ustrzegłam sie stanu przedrzucawkowego i w 36tc córcia przyszła na swiat poprzez cc