sześćdziesiątki z plusem

[starsza pani]

Wrócilam w domowe i wizażowe pielesze.Dziękuję Dziewczęta za życzliwą myśl o mnie,a jeśli ta myśl poparta została troskliwymi słowami takimi jak od Toogry, Robótki,Marcelinki,Sonaty ,Bietkadd,Sabbath,Alketki ,Koty,Caroliny dziękuje jeszcze bardziej.No a mail od Babygii prawie mnie ozdrowił (co prawda przeczytałam go dopiero dzisiaj-gdyby wcześniej może wogóle nie poszłabym do szpitala),jak usłyszalam,ze Asia gotowa jest zostawić na pastwę losu swoją Rodzinę,poświecić resztki urlopu i przebijając się przez mrozy i śniegi przyjechać aby wspomóc potrzebującego.Dziękuję Asiu,dziękuję Wszystkim.
Muszę Wam jednak powiedzieć,ze zasmuciłam sie jak otworzyłam naszą stronę.Podczas mojej 5-cio dniowej nieobecności prawie wcale ze sobą nie rozmawiałyście.Nie czułyście takiej potrzeby? To dopiero presja wywierana przeze mnie cementuje wątek? Nie ,nie możliwe. To nie byłoby fajne.
No i widzicie jak to ze mną jest?To Wam dziękuję,to daję reprymendy.Za chwilę Sonata wycofa swoje zdanie na temat ciepła jakie ode mnie bije.I zostanie tylko słowo "bije"
Kochane na razie kończę bo pierwsze kroki skierowalam do Was a muszę sie rozejrzec po moich "apartamentach",zajrz eć do lodowki i przejechać palcem po meblach.Chociaz mój Mąż twierdzi ,że "kurz jest po to żeby leżał."
Wieczorem lub jutro rano napiszę gdzie byłam i dlaczego.Ogólnie biorąc dobrze nie jest. mocno i długo.

[Toogra]

Witaj St.Pani-Danusiu,,,,,a jaka diagnoza,,,jesli to nie tajemnica,,,,bedzie dobrze,,mam nadzieje,,,,

[Babygia]

Zaraz tam "na pastwe".Dorosli sa wszyscy,poradza sobie.Wilcy ich nie zjedza (chyba ze kot,ale ten marcuje i czym innym jest zajety).
Mysle,ze milczalysmy,bo groza nas zdjela,pierwszy raz to bylo,ze jedna z naszego grona(i to najwazniejsza) zachorowala az tak powaznie.Zamurowalo nas.
jezeli chodzi o mnie,to ciezki tydzien mialam,juz sie nie moge doczekac,kiedy mlody prawo jazdy bedzie mial.Ledwo sie doczolgiwalam z siatami zakupow do domu,a jeszcze chlopaki pozno przychodza,glodne jak wilki,i nakarmic ich trzeba,walilam sie do lozka i lulu.
A rano-jak to rano-budzik wyje,kot wyje,spadam z kozka i po omacku czolgam sie do lazienki-kawa-ubierac-wio do tramwaju...I jak tu nie padac na nos?
Napisz ,co lekarze Ci powiedzieli-ale prawde,nie owijaj w bawelne.
Buziaczki

[Sabbath]

Tak. Czekamy wszystkie.

[Alketa]

Witam kochane sąsiadeczki
Tak b się cieszę że Danusia jest z nami mam nadzieję że wszystko będzie dobrze.
Danusiu trzeba wierzyć że wszystko będzie dobrze wiesz że wiara czyni cuda
Ja mam swój swiat marzeń i jak bardzo bardzo czegoś pragnę często mi się spełnia chociaż w niewielkiej częsci .ale to też coś!!!!!!!!!!

[marcelina73]

strasza pani, ja tu na bieżąco nie piszę, ale Twój post na temat choroby zelektryzował mnie. Serio.
Czekamy na wieści.

[so_na_ta]

Radosna wieść obiegła nie tylko forum, ale komunikatory -Starsza -Pani nareszcie juz jest , juz jest .
Danusiu , napisałas wczesniej ,ze nie potrafimy rozmawiać , byłysmy zmartwione, zatrwozone pobytem w szpitalu , brakiem wiadomosci .najwazniejsze ,ze wróciłas - zainteresowanie twoim stanem zdrowia to nie zaspokojenie zwyczajnej ciekawosci czy wscibstwa w prywatne sprawy ,ale niezaprzeczalny fakt,ze scalasz nas i jestes bardzo bliską sercu osoba .

[starsza pani]

Ponieważ nie było mnie przez moment i wypadłam z rytmu więc najpierw sprawy ,które mnie ucieszyły,zafrapowały i które mnie nurtują:

Napisane przez Ewa eM

Dobry wieczór,kłania się Ewa eM.
Nie byłam tu chyba rok?W zakładkach miałam jednak ten temat,
Pamiętasz Starsza Pani,jak przesłałas mi receptę na lek przeciwmigrenowy,
Przepraszam,że mnie tak długo nie było,ale to z przyczyn chorobowych,ale postaram się wchodzić teraz choć czasami.
Pozdrawiam wszystkie serdecznie,Ewa.

Oczywiście,że pamiętam i cieszę się,że wróciłaś z powrotem do nas.Tak myślałam,ze nie dzieje się u Ciebie najlepiej bo (przepraszam)sprawdziłam, że nie udzielasz się również w innych watkach.Mam nadzieję Ewuniu,że będziesz teraz z nami na co dzień, nie tylko od święta. Bardzo proszę.

Napisane przez Kota

dziękuję z przywitanie!
Przyjemnie się Was czyta, dla mnie to też cenne, bo do tej pory fora internetowe - nie mówię o jakiś specjalistycznych- i tocząca się na nich wymiana zdań często raziły mnie infantylnością. Każdy wiek ma swoje tematy...
Po prostu nie jestem w wieku nastolatkowym lub studenckim, choć do 60+ brakuje mi jeszcze trochę, nawet chyba troche więcej niż trochę...

Kota tu wszystkim poza mną do 60+ jest trochę więcej niż trochę.Dziewczęta weszły w ten wątek z litości dla starszej pani,bo nikogo w moim wieku w Wizażu nie uświadczysz.Ponieważ mają dobre serca i żal im się zrobiło,że założyłam watek ,który będzie "głosem wołającego na puszczy" ,a teraz nie wypada im skazać starego człowieka na tkwienie w samotności to zakopały sie tu po uszy i nie bardzo wiedza jak bezboleśnie umknąć do równolatków-ludzi młodych.Nie wiem czy ten zagmatwany elaborat przekonał Cię,że znalazłaś się w odpowiednim towarzystwie.

Napisane przez awantura

DZIEŃ DOBRY ! PODCZYTUJE WAS TU CZASEM.CZASEM CIEKAWE POGADANKI PROWADZICIE
POZDRAWIAM

Awanturko,dalszej części postu nie cytuję bo, choć nie ukrywam, sprawiłas mi nim wielką przyjemność to czuję się głupio czytając naprawdę niezasłużone słowa .Nie ,nie kryguję się,naprawde dziwnie mi jest .Bardzo proszę wpadaj do nas czasami i napisz kilka słów .Zrobisz mi dużą frajdę.

Napisane przez so_na_ta

Danusiu , napisałas wczesniej ,ze nie potrafimy rozmawiać , byłysmy zmartwione, zatrwozone pobytem w szpitalu , brakiem wiadomosci .najwazniejsze ,ze wróciłas - zainteresowanie twoim stanem zdrowia to nie zaspokojenie zwyczajnej ciekawosci czy wscibstwa w prywatne sprawy ,ale niezaprzeczalny fakt,ze scalasz nas i jestes bardzo bliską sercu osoba .

Przecież ja to wszystko wiem i za to właśnie i nie tylko za to Was kocham.Tak przypuszczałam,ze przycupnęłyście zmartwione w kątku i uważałyście,ze nie ma co przerzucać się radosnymi wydarzeniami mijajacego dnia jak obok ktoś choruje.Ale to nie tak. Narodziny..radość..taniec ..zaśmiewanie sie do rozpuku..żal..smutek.. ..choroba.. śmierć....to jest życie.Nie umkniemy przed nim.

Toogra, na podstawie tego co podczas mojej nieobecności pisalaś, nie mogę zrozumieć co dzieje sie w Twojej pracy.Dlaczego boisz się powrotu w poniedziałek do firmy?Czy coś się zmieniło na gorsze? A jak ze zdrowiem Małego i Twoim?
Sabbath,wyzdrowialas? Czy zeby się tu udzielać musisz zakładać maseczkę ochronną?
Babygia.Byłaś u neurologa? Jak się wogóle czujesz? Zaniepokoiła mnie krótka wzmianka (rzucona oczywiście mimochodem ,bo jakżeby inaczej) o konieczności zabezpieczenia się przed depresją.
Luba jeszcze raz dziękuje.Dlaczego tak malo Cie w wątku?Ciągle wywracasz dom do gory nogami?

Napisane przez marcelina73

Rozumiem, że starsza pani jest w szpiatlu, skoro milczy. Może robi badania?
Życzę Ci zdrowia, starsza pani, mam nadzieję, że wszytko skończy się dobrze.

Nie skończy się dobrze.Ale o tym w nastepnym poscie bo boję się,żeby to co własnie napisalam ,tak jak wiele razy dotychczas nie zniknęło.

[Babygia]

Aha!Danusiu,jestes,jak dobrze!
Nie jest mi dane sie wyspac-kot i chlop wywalili mnie z lozka,teraz obydwoje znowu lezakuja,a ja siedze z worami pod oczami,i planuje ponure morderstwo...
Masz tez tak czasami,ze boisz sie ogladac wiadomosci,bo podaja tylko te straszne,smutne-bo sensacje sie lepiej sprzedaja?
Wczoraj w miescie obok Stuttgartu matka zabila swoich dwoch synow-8 i 12 lat,sama chcilala w lesie popelnic samobojstwo,zhalezli ja zywa,nie jest zdolna do przssluchan,ojciec,ktory znalazl synow martwych,wracajac z pracy,jest pod opieka pychologa...
Co to za swiat,jak mozna cos takiego zrobic dzicku...Nawet nie zaczeli jeszcze porzadnie zyc,a tu juz taki okrutny koniec...Nie chce mi sie dzis zartowac...

[Toogra]

Witam milego dnia dziewczyny,bedzie mnie mniej od poniedziałku,,,bede zagladac tylko wieczorem na chwilke,,,bo nie wiem ,jak sie wszytsko się ułozy...

[starsza pani]

Babygia,jakże miło rozpoczynać dzień czytając Twoje posty (konkretnie ten powyzej). U nas nie ma teraz innych wiadomości:a to przykuwają sie do drzewa w Dolinie Raspudy,a to lekarz posądzany o morderstwo, a to....ech życie,życie cudne...
A Ty nie odwracaj uwagi tylko odpowiadaj na pytania-jak ze zdrowiem.A`propos planowanego morderstwa to nie szkoda by Ci bylo kota?
A teraz wracam do skończenia poprzedniego postu.No więc, choćbym nie wiem jak pozytywnie myślała Lubo, nie rozejdzie sie po kościach.Ale po kolei.
W poniedziałek poszłam na kontrolną wizytę do okulistki (rok temu mialam operacje zaćmy na prawym oku a poza tym jestem obciązona genetycznie możliwościa jaskry,której poczatek niestety w malym narazie stopniu juz jest).I dostalam niespodziewanie cios,który zwalil mnie z nóg.Siatkówka w lewym oku jest zaatakowana przez draństwo ,które nazywa sie makulopatia.Jest to choroba atakująca cukrzyków (nigdy w życiu nie mialam cukrzycy) i prowadzi do nieodwracalnej utraty wzroku.Lekarka skierowala mnie do szpitala aby natychmiast zrobiono mi wysoce specjalistyczne badania z operacją wlącznie.W drodze powrotnej weszłam jeszcze do innego okulisty,który powiedział,ze według niego nie jest to makulopatia lecz AMD czyli Zwyrodnienie Plamki Związane z Wiekiem (tak brzmi nazwa choroby).Jak go zwał tak go zwał ,choroba jest równie niebezpieczna,badania robi się takie same i jak głosi ulotka- jest najczęstszą przyczyna utraty wzroku u osób powyżej 65 roku życia.Od niego też dostałam skierowanie do szpitala z zaznaczeniem,ze operacja jest najbardziej skuteczna jeśli zrobiona zostanie nie póżniej niż 8 tygodni od chwili pogorszenia sie wzroku (u mnie nastąpilo to 3 tygodnie temu).Rano pozegnawszy się z kim nalezy,z torbą i Mężem pod pachą stawiłam się rano w szpitalu.A tam jakżeż miłe rozczarowanie: .Mam na wstępne badanie zgłosić się za 3 (słownie:trzy) miesiące-28 maja.A dalej moja rozmowa z panem doktorem wyglądała tak;
-Ale czy przez trzy miesiące ja nie stracę wzroku?
-Nie mogę odpowiedziec na pani pytanie,przecież nie oglądałem pani oka
-No to niech pan obejrzy
-teraz nie moge,ma pani wyznaczony termin 28 maja
-Ale to moze być juz za póżno
-Proszę pani,przykro mi ale nic na to nie poradzę,taki ma pani termin.
Na to moje serce się zbuntowało,krzyknęło NIE!!! i zasłabłam.Pewnie pan doktor zląkł się,że zaaplikował mi końską dawkę bo położyli mnie na internie gdzie lezałam na obserwacji do wczoraj.Pewnie myślicie ,ze przy okazji zrobiono mi wstepne badania okulistyczne? Otóż nie.Interna to nie okulistyka,tam mam termin za trzy miesiące . Nie ma któraś z Was kija bejsbolowego?Chętnie pożyczę na dłuższy moment.
Na szczęście Mąż w miedzy czasie przy pomocy przyjaciół załatwił,że przyjmą mnie na wizytę do przychodni siatkówkowej przy innym szpitalu.W ten wtorek.Ale czy coś będą robić ,czy tylko z uwielbieniem spojrzą głęboko w moje cudne oczęta tego nie wiem.I to by było na tyle.
Całuję Wszystkie dziewczęta z naszego i sąsiedniego wątku.Miłego dnia. Jako osoby dobrze wychowane mam nadzieje,ze teraz Wy pozwolicie mi dać możność w zrealizowaniu moich umiejetności .Więc proszę i
Toogra ,nie odpowiedziałaś na moje pytania.Nie chcesz czy nie mozesz?

[Toogra]

O matko,,tylko tych lekarzyjakbys miała pewnie co do koperty włozyc,,,to bys była zaraz z honorami przyjeta.Ja tez myslałam,ze moja mama jak miała operacje to na super lekarza trafiła,,,teraz dopiero mi się przyznała ile wyrzeczeń ze strony rodziców ,,ta przyspieszona operacja kosztowała,,,
St.pani wysłałałam ci pw

[starsza pani]

Napisane przez Toogra

O matko,,tylko tych lekarzyjakbys miała pewnie co do koperty włozyc,,,to bys była zaraz z honorami przyjeta.

Nie da rady w obecnej chwili.Minister Ziobro porządnie nastraszył towarzystwo.

[carolinascotties]

" Patofizjologia retinopatii cukrzycowej - płaszczyzny współdziałania diabetologa i okulisty w prewencji i leczeniu

Przew Lek 2003, 6, 4, 117-130

autor: Jan Tatoń,


Pierwszy opis retinopatii podał w 1855 r. lekarz wiedeński Edward Jaeger. Dokładniej opracowali to zagadnienie w 1877 r. Anglicy W. MacKenzie i E. Nettleship. Nowoczesny opis zmian histopatologicznych w naczyniach ogłoszony został jednak dopiero w 1943 r. Jego twórcami byli A.J. Ballantyne i A. Lőwenstein. Retinopatia pojawia się wcześniej i częściej w cukrzycy typu 1, nieco rzadziej i później w cukrzycy typu 2. Można zauważyć różnice w przyczynach utraty wzroku z powodu retinopatii między chorymi na cukrzycę w młodszym i starszym wieku. U osób młodych częściej powstaje retinopatia proliferacyjna, podczas gdy u starszych główną przyczyną upośledzenia wzroku jest makulopatia.


Utrata wzroku u osób z proliferacyjną retinopatią jest spowodowana następującymi czynnikami (wg częstości występowania): odklejenie siatkówki (30 proc.), nieprzejrzystość ciała szklistego (25 proc.), uszkodzenie plamek (15 proc.), blizny i zwłóknienie siatkówki (15 proc.), jaskra wtórna (15 proc.) [1–3].
Około 8–10 proc. osób prawie lub zupełnie niewidomych stanowią chorzy z długotrwałą cukrzycą. Intensywne leczenie hipoglikemizujące z utrzymywaniem stężenia glikowanej hemoglobiny HbA1c na poziomie mniejszym od 7,0 proc. oraz skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego (poziom <130/85 mm Hg), jak to udowodniły liczne obserwacje, istotnie zmniejsza ryzyko retinopatii i utraty wzroku. Z tego względu zapobieganie uszkodzeniu narządu wzroku u osób z cukrzycą stanowi główne zadanie zarówno dla diabetologów, jak i współpracujących z nimi okulistów. To samo dotyczy zapobiegania ślepocie u osób z retinopatią.


Epidemiologia retinopatii
cukrzycowej


Wskaźnik chorobowości i czynniki ryzyka


Według oceny WHO na świecie chorobowość z powodu retinopatii cukrzycowej w różnych populacjach osób z cukrzycą zawiera się w granicach 20–60 proc. W liczącej ok. 2 mln osób polskiej populacji osób z cukrzycą liczbę osób z retinopatią cukrzycową można oszacować na ok. 600 tys. Skala problemu jest więc wyjątkowo duża. Wskaźnik chorobowości zależy szczególnie od demograficznego i klinicznego charakteru badanych i porównywanych populacji, długości trwania cukrzycy oraz skuteczności leczenia hipoglikemizującego i hipotensyjnego, a także dostępności wczesnej opieki okulistycznej [1].

W odniesieniu do szczegółowej oceny epidemiologicznej poniżej przedstawiono wyniki badań własnych [4]. W 1999 r. zbadano 309 chorych z cukrzycą typu 1, pozostających pod stałą systematyczną kontrolą Wojewódzkiej Poradni Diabetologicznej w Warszawie. Analizowano częstość występowania poszczególnych postaci retinopatii cukrzycowej oraz zależności pomiędzy występowaniem retinopatii a czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, takich jak wiek chorych, czas trwania cukrzycy, obecność nadciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu całkowitego i trójglicerydów w surowicy, BMI, glikemia na czczo i po posiłku oraz wielkość białkomoczu dobowego. Retinopatię rozpoznawano na podstawie badania oftalmoskopowego. Chorobowość z powodu retinopatii cukrzycowej ogółem wynosiła 54,7 proc., w tym z powodu retinopatii nieproliferacyjnej 43,7 proc., a z powodu retinopatii proliferacyjnej 11,0 proc. Różnice między grupami kobiet i mężczyzn były nieistotne statystycznie. Pacjenci z retinopatią w porównaniu z pacjentami bez retinopatii charakteryzowali się dłuższym czasem trwania cukrzycy, byli starsi, mieli wyższy wskaźnik masy ciała, wyższy poziom glikemii na czczo, wyższe stężenie trójglicerydów, wyższe ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, większą dobową proteinurię oraz wyższe stężenie kreatyniny. Różnice w pozostałych badanych parametrach były nieistotne statystycznie. Analiza regresji logistycznej wykazała, że ryzyko rozpoznania retinopatii cukrzycowej w największym stopniu zwiększały takie czynniki jak czas trwania cukrzycy przekraczający 10 lat
(OR = 9,76) oraz obecność nadciśnienia tętniczego (OR = 3,00).

Zbadano także 1 334 chorych z cukrzycą typu 2, zarejestrowanych w Wojewódzkiej Poradni dla Chorych na Cukrzycę, którzy pozostawali pod stałą, systematyczną kontrolą. Analizowano częstość występowania poszczególnych postaci retinopatii cukrzycowej oraz korelacje pomiędzy występowaniem retinopatii a czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, takimi jak wiek chorych, czas trwania cukrzycy, wysokość ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi, stężenie cholesterolu całkowitego i trójglicerydów w surowicy, wskaźnik masy ciała, glikemia na czczo i po posiłku, wielkość białkomoczu dobowego i typ leczenia hipoglikemizującego. Częstość występowania retinopatii cukrzycowej wynosiła ogółem 29,4 proc. u kobiet i 33,8 proc. u mężczyzn, a retinopatii proliferacyjnej 0,8 proc. u kobiet i 1,8 proc. u mężczyzn. Różnice te nie były znamienne statystycznie. Stwierdzono, że osoby z retinopatią w porównaniu z osobami bez retinopatii dłużej chorowały na cukrzycę (13,01&plusmn;6,76 vs 7,75&plusmn;5,24 – p <0,001), miały wyższy poziom glikemii na czczo (167,50&plusmn;48,11 vs 144,39&plusmn;44,45 – p< 0,001) i po posiłku (196,03&plusmn;54,53 vs 178,05&plusmn;54,08 – p <0,001) oraz częściej leczone były isuliną (77,80 proc. vs 41,97 proc. –
p <0,0001). Różnice w odniesieniu do pozostałych badanych parametrów były nieistotne statystycznie. Badania te pozwoliły wyodrębnić grupę podwyższonego ryzyka przyspieszonego przebiegu retinopatii cukrzycowej, wymagającą odrębnego programu leczniczego.
Urząd statystyczny administracji ochrony zdrowia USA podaje, że w tym kraju znajduje się ok. 12 mln chorych na cukrzycę w wieku 20–74 lata. Spośród nich u ok. 700 tys. występuje retinopatia proliferacyjna, a u ok. 500 tys. obrzęk plamki żółtej (makulopatia). Co roku stwierdza się 65 tys. nowych przypadków retinopatii proliferacyjnej i 75 tys. przypadków obrzęku plamki żółtej [5].

Wskaźnik chorobowości w krajach europejskich, w ogólnych populacjach chorych na cukrzycę (wszystkie typy cukrzycy, różne klasy wieku, rozmaite okresy trwania cukrzycy przy zastosowaniu standardowych metod badania w różnych fazach rozwoju), określa się w dość szerokim zakresie na 30–50 proc. Na podstawie innych własnych obserwacji (karty chorych na cukrzycę) zebranych w Wojewódzkiej Przychodni dla Chorych na Cukrzycę w Warszawie stwierdzono, że częstość retinopatii cukrzycowej w 1994 r. wynosiła 54,69 proc. u chorych na cukrzycę typu 1 i 34,41 proc. u chorych na cukrzycę typu 2.

[carolinascotties]

Częstość występowania
retinopatii proliferacyjnej


U ok. 25 proc. wszystkich chorych na cukrzycę po 20–25 latach trwania rozwija się retinopatia proliferacyjna. Skłonność do krwotoków już we wcześniejszych okresach retinopatii świadczy o predyspozycji do rozwoju tej formy retinopatii [2, 3].
Ślepota z powodu cukrzycy. Spośród chorych na cukrzycę trwającą ponad 20 lat do niedawna traciło wzrok 20–30 proc. Dziś odsetek ten ulega zmniejszeniu.
Cukrzyca jest przyczyną ok. 20 proc. wszystkich nowo rejestrowanych przypadków ślepoty, w tym w 80 proc. z powodu retinopatii i w 20 proc. z powodu zaćmy [1–3].


Przegląd badań
etiopatogenezy retinopatii
cukrzycowej


Etiopatogenetyczne badania dotyczące retinopatii cukrzycowej obejmują wiele kierunków i ogniw procesu patogenetycznego. Dotyczą one zarówno czynników ogólnych, obejmujących etiologię zmian w wielu łożach mikrokrążenia oraz czynników miejscowych związanych zarówno z mikroangiopatią siatkówki i wtórnym uszkodzeniem struktur nerwowych siatkówki, jak i innymi częściami oka. Ich przedmiotem są także pierwotne zmiany zwyrodnieniowe w receptorach światła, bezpośrednio zależne od wpływu toksyczności hiperglikemii – podobnie jak to się dzieje w neurocytach mózgu.


Badania etiopatogenetyczne dotyczą szczególnie:

- predyspozycji genetycznej,

- czynnika czasu,

- toksycznego działania hipoglikemii,

- zaburzeń hemodynamiki krążenia siatkówki,

- zaburzeń reologicznych i hemostatycznych (zmiany warunków przepływu krwi przez włośniczki, trombofilia i endotelopatia cukrzycowa) [1, 7].


1. Czynniki genetyczne
i hipoteza genetyczna


Źródłem informacji z tego zakresu są głównie:

- obserwacje genetyki populacyjnej (disequilibrium linkage itd.), dotyczące retinopatii i nefropatii,
w badania patofizjologiczne, dotyczące uwarunkowań genetycznych procesu mikroangiopatii,

- badanie strukturalne i czynnościowe poszczególnych genów i produktów ich ekspresji – polimorfizm DNA, mutacji [7, 8].
Do powstania retinopatii, wraz z jej szczególnymi objawami, przyczynia się niemożność uzyskania w procesie obecnie dostępnego leczenia hipoglikemizującego cukrzycy stanu fizjologicznego odżywienia i metabolizmu siatkówki. Podkreśla się, że czynnik ten może działać silniej u osób z genetyczną predyspozycją do rozwoju mikroangiopatii. Wskazują na to tak obserwacje doświadczalne, jak i kliniczne.
W badaniach własnych [9] nad genetycznym uwarunkowaniem retinopatii cukrzycowej w doświadczeniach przeprowadzonych w grupie klinicznie zdrowych chomików chińskich (Cricetulus griseus) z normalnym genotypem oraz w grupie klinicznie zdrowych chomików chińskich będących homozygotami cukrzycowymi wykazano, że rodzaj podłoża genetycznego ma istotne znaczenie w powstawaniu mikroangiopatii. Doświadczalnie indukowana cukrzyca miała znaczenie czynnika ujawniającego zmiany w drobnych naczyniach w grupie zwierząt z genotypem cukrzycowym.
Podobne wykrycie zaburzeń hemodynamicznych mikrokrążenia siatkówki i spojówki oraz zmian morfologicznych w drobnych naczyniach skóry w grupie młodych, klinicznie zdrowych ludzi będących homozygotami cukrzycowymi, przed pojawieniem się wykrywalnych zaburzeń tolerancji na glukozę wskazuje, że mikroangiopatia to nie tylko powikłanie niedoboru czynnej insuliny, ale także proces bardziej bezpośrednio związany z działaniem genowym. W innych obserwacjach własnych stwierdzono, że wczesnym zmianom czynnościowym mikrokrążenia, takim jak np. rozszerzenie żyłek, zwolniony przepływ krwi w obrębie spojówki towarzyszą zmiany właściwości tkanki sprężystej oraz nagromadzenie się substancji PAS-dodatniej w ścianach drobnych naczyń skóry. Te wczesne zmiany patologiczne rozwijając się w miarę upływu lat nabierają charakteru, który jest uznany za znamienny dla cukrzycy klinicznej. Tak więc już wczesne zmiany w łożu mikrokrążenia narządu wzroku występowały jednocześnie w mikrokrążeniu skóry. Wskazuje to, że znaczenie mają czynniki ogólne.

Wydaje się, że warunkiem powstawania mikroangiopatii cukrzycowej jest jednoczesne działanie dwóch czynników, a mianowicie predyspozycji genetycznej oraz zaburzeń metabolicznych, wynikających z niedoboru czynnej insuliny, przede wszystkim hiperglikemii.

Tak więc do powstania retinopatii wraz z jej szczególnymi objawami przyczynia się niemożność uzyskania w procesie obecnie dostępnego leczenia hipo-
glikemizującego cukrzycy fizjologicznych warunków odżywiania i metabolizmu siatkówki. Zależność ta jest szczególnie wyrazista w przypadku osób z genotypem cukrzycowym. Podkreśla się, że czynnik metaboliczny może działać silniej u osobników z allelami HLA-DR3 – DR4 i – DQ. Są oni bardziej skłonni do przyspieszonego rozwoju retinopatii, aniżeli osoby niemające tych alleli HLA w swoim genotypie. Predyspozycję do powstania i nasilania się retinopatii, zwłaszcza jej proliferacyjnej postaci, mogą wytwarzać geny i produkty ich ekspresji jeszcze nie wykryte.
Stwierdzono, że komórki śródbłonka, przebywające w środowisku o wysokim stężeniu glukozy wykazują zwiększoną syntezę fibronektyny, lamininy i kolagenu typu IV. Podobnie było w przypadku poziomu mRNA dla tych białek, badanego u zwierząt. Z drugiej jednak strony poczyniono ciekawą obserwację, że po normalizacji stężenia glukozy nie dochodzi do zmniejszenia ilości mRNA. Dane te sugerują, że hiperglikemia wyzwala zjawisko, które dalej przebiega niezależnie od niej, co potwierdza znalezienie uszkodzeń w obrębie DNA w limfocytach osobników chorych na cukrzycę. Nadal jednak do końca nie poznano mechanizmów, nasilających ekspresję genów.
Wśród innych czynników patogenetycznych badania dotyczą także genu reduktazy aldozy, genów określających aktywność enzymów rozkładających wolne rodniki, genów kinazy białkowejC, genów niektórych enzymów mitochondrialnych, ekspresji genów przekształcającego czynnika wzrostu beta (Transforming Growth Factor beta), genów regulujących ekspresję angiotensyny II lub endoteliny, a także czynników proproliferacyjnych, takich jak IGF-1. Osoby z tymi genami miałyby być bardziej narażone na przyspieszony rozwój retinopatii.
Uszkodzenie procesu biosyntezy składnika błony podstawnej włośniczek – siarczanu heparyny może także być uwarunkowane genetycznie. Geny określające aktywność enzymów siarkowania heparanu mogą występować w kilku formach polimorficznych [7].
W wyniku takich polimorficznych różnic w strukturze, a co za tym idzie aktywności genów powstają – różne izoenzymy N-deacetylazy/N-sulfatazy, które regulują proces siarkowania heparanu. Niektóre z nich powodują zmniejszenie udziału tego wielocząsteczkowego związku w strukturze błony podstawnej włośniczek. Następstwem jest utrata ujemnych ładunków przez błonę podstawną włośniczek, co powoduje zwiększenie ich przesiękliwości. Spostrzeżenie to może być uogólnione także na włośniczki innych łóż mikrokrążenia [1].


2. Czynnik czasu


Zależność pomiędzy stopniem kontroli leczniczej zaburzeń metabolicznych, szczególnie hiperglikemii a zapadalnością na retinopatię cukrzycową i jej przebiegiem stanowi przedmiot badań od wielu lat. Wiadomo, że dostępne obecnie metody leczenia cukrzycy, nawet najlepiej praktykowane, pozwalają na usunięcie wielu zmian w homeostazie metabolizmu, ale jednak nie wszystkich [8].
W wyniku tego u chorych na cukrzycę, nawet osiągających prawie normoglikemię, wytwarza się stan naprzemiennych hiperglikemii i hipoglikemii, skłonność do ketonurii, hipertriglicerydemii, nadmiernej glikacji białek ustrojowych, nadmiernej krzepliwości i upośledzenia fibrynolizy, a także zaburzeń w regulacji narządowych przepływów krwi i innych zmian. Każde z tych zaburzeń osobno i wszystkie łącznie charakteryzuje nasilenie odchylenia od normy (d) i czas trwania (t). Iloczyn (d x t) wyraża stopień ekspozycji, np. naczyń na wpływ cukrzycy. Jeśli przyjąć, że poziom glikemii (g) jest wskaźnikiem odchylenia wszystkich składowych metabolizmu od normy, to iloczyn ten mógłby przyjąć formę (g x t). Wynika z tych rozważań, że bardzo jak ważny jest czas trwania hiperglikemii. Z tego względu właśnie objawy retinopatii prostej spostrzega się z reguły dopiero po 5 latach trwania cukrzycy, a retinopatii proliferacyjnej średnio po 10 latach. Powoduje to także, że wyrównanie glikemii po upływie dłuższych okresów nie może już przyczynić się do istotnego odwrócenia objawów retinopatii.
Powstanie i przebieg retinopatii cukrzycowej zależą więc w sposób bezpośredni od stopnia zwiększenia glikemii i glikacji ponad fizjologiczny przedział oraz od czasu ekspozycji naczyń siatkówki na hipoglikemię. Można tę zależność wyrazić następująco:

RD = t x HbA1c

RD – proces powstawania retinopatii cukrzycowej, t – czas trwania cukrzycy, HbA1c – glikowana Hb. Zależność powyższa jest modyfikowana przez wiele dodatkowych czynników patogenetycznych, przyczyniających się do powstania retinopatii w sposób mniej zależny od hiperglikemii.


3. Hipoteza hiperglikemii i toksyczności glukozy


Podstawą sformułowania metabolicznej hipotezy pierwotnie były następujące obserwacje:

- zespoły mikroangiopatii cukrzycowej, w tym szczególnie retinopatii, powstają wcześniej i przebiegają szybciej u chorych nieosiągających pożądanych kryteriów skutecznego leczenia hiperglikemizującego,

- mikroangiopatia dotyczy przede wszystkim naczyń i tkanek, w których glukoza podlega metabolizmowi w sposób mniej zależny od insuliny, jak np. łoże włośniczkowe siatkówki. Z tego powodu glukoza, jej metabolity, produkty glikacji gromadzą się w tych tkankach w istocie na zasadzie prawa działania mas, czyli w proporcji do hiperglikemii [11],

- zespoły mikroangiopatii powstają w wyniku hiperglikemii we wszystkich etiologicznie różnych typach cukrzycy czyli nie powstają bez udziału hiperglikemii,

- osiąganie prawie normoglikemii wywiera wpływ zapobiegawczy na powstawanie zespołów mikroangioopatii [12–16].


Powyższe 4 okoliczności wskazują, że wspólną przyczyną mikroangiopatii jest hiperglikemia i szereg zaburzeń, które ona indukuje. Zaburzenia te zostały wymienione poniżej.

Aktywacja szlaku poliowego
– szok osmotyczny komórki
Po przedostaniu się do komórki glukoza ulega fosforylacji do glukozo-6-fosforanu. W reakcji tej pośredniczą enzymy gluko- i heksokinaza. Jeżeli stężenie glukozy w komórce jest podwyższone (szczególnie w komórkach, w których jej wychwytywanie nie jest zależne od insuliny, np. w soczewce, nerwach, śródbłonku naczyń krwionośnych), dochodzi do aktywacji bocznego szlaku przemian glukozy, następuje aktywacja enzymu reduktazy aldozowej, który katalizuje przemianę glukozy w sorbitol [11].

Dowiedziono, że w tkankach insulinoniezależnych (nerwy, kłębuszki nerkowe, soczewki i siatkówka) hiperglikemia powoduje zwiększoną przemianę glukozy do sorbitolu. Sugeruje się, że wzrost aktywności przemiany glukozy na szlaku poliowym, z wytworzeniem sorbitolu w wyniku reakcji katalizowanej przez aldozoreduktazę, jest jednym z prawdopodobnych mechanizmów powstawania mikroangiopatii cukrzycowej.
Wielu autorów uważa, że aktywacja szlaku poliowego jest przyczyną neuropatii i zaćmy cukrzycowej.
U zwierząt doświadczalnych z cukrzycą i galaktozemią stosowano inhibitory reduktazy aldozowej (ARI) w celu stwierdzenia, czy zapobiegają one rozwojowi powikłań.
Wykazano, że jeśli poda się ARI, nie dochodzi do powstania doświadczalnej zaćmy i neuropatii. Zdania co do skuteczności ARI w zapobieganiu doświadczalnej mikroangiopatii są podzielone.

Nasilenie metabolizmu glukozy na szlaku poliowym powoduje szereg zaburzeń w wewnętrznym środowisku komórki. Są one następujące [7, 8, 10]:

- podniesienie wewnątrzkomórkowego ciśnienia osmotycznego i obrzęk komórki – może być powodem martwicy komórki (pogląd ten nie jest przyjęty przez wszystkich badaczy);

- wynikający z osmotycznego stresu niedobór wewnątrzkomórkowego mionozytolu. Prowadzono badania na kulturach tkankowych środbłonka aorty, poddanych podwyższonemu stężeniu glukozy. Stwierdzono, że jeśli dostarcza się z zewnątrz mioinozytol, nie dochodzi do zaburzeń funkcji i struktury komórek. Potwierdzają to również badania doświadczalne na zwierzętach. Hipoteza sugerująca, że aldoreduktaza wywołuje szok osmotyczny komórki jest obecnie krytykowana, ponieważ uszkodzeniom można zapobiegać, stosując mioinozytol lub pirogronian, bez wpływu na zmianę stężenia sorbitolu;

- zmniejszenie aktywności enzymów rozkładających wolne rodniki oraz poziomu substancji zmiatających wolne rodniki (np. glutathionu), czyli zwiększenie podatności na toksyczną oksydację;

- połączona z reakcją przemiany sorbitol – fruktoza nadmierna redukcja NADP+ do NADPH;

- obniżenie z powodu niedoboru NADP w cytosolu – aktywności reduktazy glutathionu (substancja antyoksydacyjna);

- obniżenie w ścianie naczynia aktywności syntazy NO powodujące niedobór NO i co za tym idzie – zmniejszenie przepływu krwi i niedotlenienie tkanek;

- zwiększenie proporcji wolnego NADH/NAD w cytosolu (zaburzenie połączone z reakcją sorbitol – fruktoza może zakłócać przebieg wielu etapów metabolizmu śródkomórkowego np. zwiększać biosyntezę diacyloglicerolu. Może to także mieć znaczenie w indukcji i aktywacji kinazy białkowej C beta) [17].

[carolinascotties]

Toksyczność glukozy
uwarunkowana aktywacją
kinazy białkowej C beta [17–19]

Zmieniony iloraz stężeń NAD+/NADH, uwarunkowany utlenianiem sorbitolu do fruktozy, powoduje nasilenie syntezy
3-fosfoglicerynianu, włączanego do dwuacyloglicerolu. Wykazano, że w tkankach osobników chorych na cukrzycę oraz w hodowli komórek poddanej podwyższonemu stężeniu glukozy powstają zwiększone ilości dwuacyloglicerolu, wykazującego zdolność aktywacji kinazy białkowej C, przez tworzenie kompleksu z jonami wapnia. Odkrycie to jest niezmiernie ważne, ponieważ enzym ten jest wtórnym nośnikiem informacji, wyzwalającym szereg przemian modyfikujących funkcje komórki i zmieniających ekspresję genów.
Wpływ wysokiego stężenia glukozy na kinazę białkową C beta wykazuje specyficzność tkankową: jest obniżony w tkance nerwowej u osobników z cukrzycą, a nasilony w komórkach środbłonka.
Aktywacja kinazy białkowej C beta może odgrywać rolę w patogenezie retinopatii cukrzycowej. Pod jej wpływem dochodzi do proliferacji naczyń w siatkówce, a zmieniona kurczliwość komórek powoduje zwiększoną przepuszczalność ściany naczyń. Efekty te można powiązać ze wzmożoną syntezą czynników wzrostu i białek substancji międzykomórkowej, uwarunkowaną przez dwuacyloglicerol. Prawdopodobnie istnieje także związek pomiędzy aktywacją aldoreduktazy a zwiększoną syntezą dwuacylogliceroli.
Opublikowano prace, które próbują wyjaśnić mechanizm wpływu hiperglikemii na uszkodzenie włosowatych naczyń krwionośnych. Wykazano, że wzmożona przepuszczalność włośniczek, indukowana przez hiperglikemię, może zostać zahamowana za pomocą pirogronianu, inhibitorów kinazy proteinowej C oraz aminoguanidyny [1, 7]. Wpływ pirogronianu nasuwa przypuszczenie, że przyczyną zaburzeń funkcji śródbłonka naczyń może być zmieniony, nieprawidłowy potencjał oksydoredukcyjny komórki.

Glikacja białek

Sądzi się, że najważniejszy wpływ na rozwój naczyniowych powikłań cukrzycy ma glikacja białek [20–22]. Reakcja ta zachodzi samoistnie, poza organizmem, w długo przechowywanych lub ogrzewanych produktach żywnościowych, nie wymaga obecności enzymów, prowadzi do zmian strukturalnych w obrębie cząsteczek białka (np. tworzenia nowych wiązań). Zachodzi ona także w żywych tkankach. W wyniku glikacji dochodzi do zablokowania przez cukry reszt lizynowych, zmiany konformacji białek, a tym samym ich struktury i funkcji. Działają one wtedy także jako antygeny.
Nieenzymatyczna glikacja obejmuje białka błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych, siatkówki i innych tkanek, a także białka ściany dużych naczyń.
Glikacja białek soczewki powoduje ich agregację i zmniejszenie przejrzystości. Glikacja tubuliny w neurocytach zakłóca proces niezbędny do transportu aksonalnego oraz do zachowania integralności struktury neuronu.

Zmiany struktury molekularnej białek w wyniku glikacji.
Białka o względnie krótkim okresie półtrwania, podlegając nieenzymatycznej glukozylacji, tworzą połączenia względnie trwałe, ale ciągle chemicznie odwracalne, między glukozą a resztami lizynowymi łańcuchów aminokwasowych. W białkach o długim okresie półtrwania, takich jak kolagen, mielina, elastyna, krystalina oka, w wyniku procesów odwodnienia, degradacji i dalszego przegrupowania połączeń typu Amadori, dochodzi do tworzenia chemicznie nieodwracalnych, końcowych produktów glikacji.
Wykazano, że glikacja kolagenu błony podstawnej włośniczek i naczyń krwionośnych zwiększa liczbę mostków dwusiarczkowych oraz wiązań krzyżowych między nitkami kolagenu, zatem zmienia jego właściwości. Glikowany kolagen wykazuje wyraźne zmniejszenie podatności na trawienie pepsyną i kolagenazą. Zwiększona liczba wiązań krzyżowych jest natomiast prawdopodobnie przyczyną wiązania krążących białek (albumin, IgG) przez grupy karbonylowe glukozy, dołączonej do składowych błony podstawnej włośniczek. Oba te procesy powodują postępujące grubienie błony podstawnej i ściany naczyń, zwężenie ich światła oraz zmniejszenie elastyczności.
Gromadzenie wtórnych, końcowych produktów glikacji w kolagenie i substancji błony podstawnej naczynia przyczynia się do zmniejszenia zdolności glikowanych białek do wiązania heparanu.

Glikacja jako bodziec proliferacyjny i zapalny.
Głównym ogniwem łączącym gromadzenie wtórnych, końcowych produktów glikacji białek w ścianach włośniczek i większych naczyń ze zwiększoną proliferacją komórek tych ścian wydają się być makrofagi tkankowe. Zawierają one receptor o dużym powinowactwie do glikowanych białek. Połączenie zglikowanego białka z receptorem makrofaga powoduje syntezę i uwalnianie monokin, np. czynnika nekrotycznego guza (TNF), interleukiny-1 oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu1. Te wielofunkcyjne cytokiny wiążą się z różnymi typami komórek, w których mogą wywoływać zarówno niszczący, jak i proliferacyjny odczyn. Wykazano, że połączenie czynnika nekrotycznego ze swoistym receptorem komórek śródbłonka wywołuje stan sprzyjający krzepnięciu. Ponadto bezpośrednie wiązanie glikowanych białek przez komórki śródbłonka staje się przyczyną nagłego spadku aktywności trombomoduliny, co może zwiększyć agregację płytek i ułatwić tworzenie zakrzepu w naczyniach.

Zaburzenia metabolizmu
proteoglikanów

Proteoglikany (PGI) są kompleksami, których osnowę stanowi białko powiązane z łańcuchami węglowodanowymi zwane glikozaminoglikanami (GAG). Do grupy GAG znajdującej się w głównym proteinoglikanie błony podstawnej naczyń – perlekanie – należy siarczan heparanu. Dzięki obecności grup siarczanowych ma on ujemny ładunek elektryczny, zapobiegający przenikaniu przez błonę podstawną cząsteczek także elektroujemnych, np. albumin.
W biosyntezie GAG, w tym także siarczanu heparanu biorą udział swoiste enzymy, jak np.
N-deacetylozo/N-sulfataza. W cukrzycy występuje obniżenie biosyntezy siarczanu heparanu, a szczególnie procesu jego sulfatacji [23]. Na podstawie tych obserwacji Deckert sformułował interesującą hipotezę. że u osób z cukrzycą, u których występuje mało aktywna forma N-deacety-lazo/N-sulfatazy dochodzi do biosyntezy błony podstawnej naczyń zubożonej w siarczan heparanu pojawia się złośliwa (szybka) forma mikroangiopatii. Zaburzenie to jest więc uwarunkowane występowaniem odpowiedniego allela powyższego enzymu. Zauważono, że lecznicze podawanie niektórych proteoglikanów (sulodeksyd) może zmniejszać przesiękliwość włośniczek.


4. Znaczenie przyczynowe dyslipidemii


Typowy dla cukrzycy typu 1 i 2, a także dla innych typów cukrzycy układ:

1) zwiększenie cholesterolu w
LDL,

2) zmniejszenie cholesterolu w
HDL,

3) zwiększenie stężenia triglicerydów,

4) zwiększenie frakcji cząstek LDL charakteryzujących się małą średnicą i wzbogaceniem w lipidy oraz zubożeniem w apolipoproteiny jest niezależnym czynnikiem ryzyka angiopatii. Działanie do odnosi się także do zespołów mikroangiopatii.


5. Stres oksydacyjny


Tlen dostarczony do tkanek i komórek w 95–99 proc. wykorzystywany jest do procesów utleniania typowych biologicznych substratów, do wytworzenia energii z powstaniem wody. 1–5 proc. cząsteczkowego tlenu unika drogi metabolicznej, katalizowanej przez oksydazy cytochromowe i podlega innej patogennej w istocie przemianie. W jej przebiegu cząsteczka tlenu otrzymuje dodatkowy elektron i wbudowuje go do swojego układu. Właściwość wytwarzania takich aktywnych elektronów i generowania tlenu cząsteczkowego zawierającego dodatkowy elektron mają szczególnie komórki zapalne, makrofagi, aktywowane komórki śródbłonka, komórki mięśni gładkich ściany tętnicy [24–26].

Do biologicznych układów i procesów dostarczających wolnych rodników należą: transport elektronów w mitochondriach komórkowych, układ cytochromowy P-450 w mikrosomach, różne reakcje enzymatyczne i enzymy. Wolne rodniki powstają, np. w reakcjach katalizowanych przez ksantynową oksydazę, a także w toku autooksydacji niektórych fizjologicznie ważnych związków, jak glukoza, grupy tiolowe, flawonoidy, hydrochinony, katecholaminy, jak również w toku przemiany kwasu arachidonowego (powstawanie prostacykliny oraz tromboksanu) oraz pod wpływem cyklooksygenazy.
Zjawisko przyłączenia elektronu przez cząsteczkę tlenu nazywa się redukcją singletową (redukcja przez pojedynczy elektron). Cząsteczki tlenu singletowego (02-1) charakteryzują się wzbudzeniem energetycznym, ponieważ spiny elektronów (orbity atomowe i ich kierunek) na zewnętrznej połówce energetycznej atomów tlenu
są kierunkowo przeciwstawne. W wyniku reakcji singletowej powstaje ponadtlenkowy rodnik o charakterze anionu lub tzw. wolny rodnik tlenowy. Jest on bardzo aktywny chemicznie. Atakuje różne substraty, dążąc do uzyskania jeszcze jednego elektronu, tak aby powstał układ orbitalny energetycznie zrównoważony. W toku tych reakcji powstaje wiele uszkadzających komórki związków o pośrednim charakterze, jak rodnik wodorotlenowy (OH–), woda utleniona (H2O2) i inne.
Istnieje wiele dowodów na to, że u chorych na cukrzycę stres oksydacyjny jest wzmożony, a za zwiększone wytwarzanie wolnych rodników odpowiedzialna jest przede wszystkim hiperglikemia.
Wolne rodniki, jeśli nie są wychwytywane przez antyoksydanty, takie jak witamina E i C, powodują peroksydację tłuszczów zawartych w błonach komórkowych i pobudzają utlenianie LDL, które są cytotoksyczne dla śródbłonka.
Działanie wolnych rodników przyczynia się do zwiększonej przepuszczalności śródbłonka, a także do upośledzenia jego czynności rozszerzania naczyń poprzez zmniejszenie uwalniania tlenku azotu (NO). Nasilają one także tworzenie wtórnych, końcowych produktów glikacji białek błonowych, które są toksyczne dla śródbłonka. Wolne rodniki mogą poza tym pobudzać czynniki wzrostowe i uwalniać cząsteczki, biorące udział w procesie wiązania płytek i monocytów do śródbłonka. Aktywują także płytki z uwolnieniem płytkopochodnego czynnika wzrostu, tromboksanu A2 i 5-hydroksytryptofanu. Te 2 ostatnie są silnymi czynnikami obkurczającymi naczynia i w przypadku uszkodzenia śródbłonka są zdolne do wywołania skurczu naczynia. Wolne rodniki mogą wreszcie aktywować monocyty (makrofagi), które uwalniają cytokiny toksyczne dla śródbłonka.
Stres oksydacyjny zmniejsza się po zastosowaniu skutecznego hipoglikemizującego leczenia cukrzycy. Leczenie antyoksydantami, takimi jak witamina E, może znacznie obniżyć szkodliwe działanie wolnych rodników na mikrokrążenie.

[carolinascotties]

6. Czynniki hemodynamiczne i hipoteza hemodynamiczna


Jakie są wczesne zmiany w naczyniach powodowane przez hiperglikemię? Należą do nich (już po kilku godzinach hiperglikemii):

a) zwiększenie przepływu krwi przez siatkówkę,

b) zwiększenie filtracji kłębkowej w nerkach (ludzie) oraz łożu włośniczkowym nerwu kulszowego (u zwierząt doświadczalnych),

c) wzrost przesiękliwości mikronaczyń dla albumin i innych substancji wielocząsteczkowych krwi (nieco późniejsza zmiana).

Reakcją strukturalną ze strony mikronaczyń właściwie wszystkich narządów na zaburzenia wymienione powyżej jest pogrubienie błony podstawnej włośniczek (u ludzi i zwierząt). Łączy się ono ze zwyrodnieniem i martwicą pericytów włośniczek siatkówki, zwyrodnieniem i powstawaniem martwych, bezjądrowych komórek, śródbłonka i włośniczek w siatkówce, mięśniach, nerwach i rozrostem mezangium w kłębkach nerkowych [10, 11].

Zwiększenie przepływu krwi przez różne łoża mikronaczyniowe.
Możliwe jest ono w wyniku rozkurczu w oporowych arteriolach. Powoduje to przenoszenie się systemowego ciśnienia do łoża mikronaczyń. W mikronaczyniach powstaje nadciśnienie także u osób z systemową normotensją (ryc. 1. i 2.) [27–29].

Przesiękliwość mikronaczyń.
Później nadciśnienie w mikrokrążeniu oraz zmiany w strukturze błony podstawnej prowadzą do zwiększenia przepuszczalności mikronaczyń dla albumin (mikroalbuminuria) i innych substancji osocza, a także do ich proliferacji [30–33], stwardnienia naczyń i ich okluzji. Powstaje wtedy niedokrwienie (ryc. 3. i 4.) [4].

Regulatory biologiczne.
Niedokrwienie ściany naczyń, a także bezpośredni wpływ hiperglikemii są silnym bodźcem do wydzielania wielu regulatorów biologicznych mikronaczyń, jak np. czynników wzrostu śródbłonka (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor i endotelina [15]. Sprzyja to proliferacji oraz pobudza nowotwórstwo włośniczek. Naczynia te są strukturalnie słabsze – łatwo pękają są przyczyną krwawień np. do szklistki [27, 28, 34–36].

Hiperperfuzja.
W cukrzycy stwierdza się również zwiększenie i przyspieszenie przepływu krwi przez siatkówkę oraz rozszerzenie jej naczyń. Wzrost przepływu przez naczynia siatkówki występuje u chorych na cukrzycę zarówno z dużym, jak i bardzo małym stężeniem glukozy we krwi. Jest on na tyle duży, że powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyniowego. Wraz z rozwojem retinopatii przepływ się zmniejsza, początkowo przez obwodowe obszary siatkówki, a w retinopatii proliferacyjnej także w części centralnej.

Rozszerzenie włośniczek jest pierwszą nieprawidłowością wykrywaną za pomocą angiografii fluoresceinowej. Początkowo ma charakter czynnościowy spowodowany hiperglikemią, a w dalszej kolejności także utratą pericytów [10].
Zwiększona przesiękliwość ścian włośniczek siatkówki jest także wczesnym objawem retinopatii i powoduje przenikanie fluoresceiny do przestrzeni pozanaczyniowej. Przesiąkanie fluoresceiny jest większe u pacjentów ze złą kontrolą metaboliczną.

Nadciśnienie tętnicze systemowe.
Podwyższenie ciśnienia tętniczego jest jednym z głównych czynników ryzyka retinopatii. Jego działanie na biologię ściany naczyń, ich funkcję i strukturę jest bardzo silnym mechanizmem współdziałającym z hiperglikemią [37–40].
Wykazano, że wartość skurczowego ciśnienia krwi u chorych na cukrzycę, u których choroba pojawiła się w młodym wieku, stanowi istotny czynnik związany z późniejszym powstaniem retinopatii, a poziom ciśnienia tętniczego rozkurczowego wpływa na szybkość rozwoju retinopatii i rokowanie co do jej przebiegu. Takich zależności nie wykazano u osób, u których cukrzyca powstała w starszym wieku. Zmiany na dnie oka zależnie od nadciśnienia pogarszają rokowanie co do zdolności widzenia. U 26 proc. spośród obserwowanych przez nas 114 chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym ostrość wzroku lepiej widzącego oka wynosiła poniżej 0,2. W grupie 198 chorych bez nadciśnienia ten odsetek był równy tylko 13 proc. Te wyniki, jak też prewencyjny wpływ dobrego wyrównania cukrzycy wskazują, że dalsze zmniejszenie częstości ślepoty w cukrzycy jest realnie możliwe także dzięki lepszej współpracy okulistów i internistów.
Nadciśnienia tętnicze nefrogenne w cukrzycy skojarzone są z wieloma zaburzeniami, takimi jak zmiany w składzie lipidów surowicy, zaburzenia reologiczne i hemodynamiczne w łożysku włośniczek siatkówki. Wczesne rozpoznanie tendencji do nadciśnienia tętniczego i utrzymywanie wartości ciśnienia w prawidłowych granicach w istotny sposób zmniejszają zagrożenie nasilania się objawów retinopatii. Umożliwiają zachowanie widzenia w wielu przypadkach zaawansowanej nefropatii cukrzycowej. U tych osób patogenne związki między retinopatią a nefropatią są bardzo wyraźne. Przybierają one postać tzw. zespołu siatkówkowo-nerkowego. Stanowi on wskazanie do wczesnej fotokoagulacji laserowej.


7. Etiologiczna rola zaburzeń hemostatycznych


Obejmują one zwiększoną gotowość tworzenia skrzepu i upośledzenia fibrynolizy. Ostatecznym ich wynikiem jest skłonność do wytwarzania powikłań zakrzepowych. Jeśli dotyczy to włośniczek, tętniczek i żył siatkówki, dochodzi do niedokrwienia siatkówki. Niedokrwienie jest silnym bodźcem do tworzenia nowych, mało wartościowych naczyń (retinopatia proliferacyjna) [41].
Liczne badania wskazują, że hiperglikemia jest najważniejszym czynnikiem patogenetycznym zaburzeń krzepnięcia [42]. Może je powodować prawdopodobnie w trojaki sposób: nieenzymatyczną glikację, zmniejszenie ilości siarczanu heparanu w błonie podstawnej włośniczek oraz sprzyjanie powstaniu i nasilaniu stresu oksydacyjnego.
w Nieenzymatyczna glikacja. Może na mieć istotne znaczenie patogenetyczne w rozwoju trombofilii u chorych na cukrzycę. W badaniach in vitro wykazano glikację AT III. Glukoza blokuje reszty lizynowe, które wiążą AT III do jej naturalnego kofaktora (heparyna), czyniąc cząsteczkę mniej aktywną. Kofaktor II heparyny jest także glikowany in vitro. Glikacji może podlegać także fibryna, zmniejszając swoją wrażliwość na procesy fibrynolizy.
-Nieenzymatyczna glukozylacja może dotyczyć białek błony komórkowej płytek krwi. Powoduje ona zmniejszenie ich płynności i czyni je bardziej podatnymi na agregację [42]. Glikacja białek erytrocytów jest przyczyną ich zmniejszonej podatności na odkształcanie [7, 11].

- Innym możliwym mechanizmem powstawania trombofilii w cukrzycy jest zmniejszone wytwarzanie siarczanu heparanu przez środbłonek. Wykazano, że komórki śródbłonka narażone na działanie stresu oksydacyjnego hamują syntezę tego związku. Sprzyja to powstawaniu zakrzepów.

- Powstawanie wolnych rodników koreluje ze stopniem hiperglikemii. Wiadomo, że są one zdolne do aktywacji procesu krzepnięcia.

Najbardziej stałym objawem zaburzeń hemostatycznych w cukrzycy jest wzrost stężenia fibrynogenu. Zwiększone są także stężenia czynnika VII i X. Równocześnie stwierdza się obniżoną aktywność biologiczną antytrombiny III (AT III), która jest naturalnym inhibitorem czynnika X. Maleje także aktywność kofaktora II heparyny – proteazy, która hamuje trombinę. Zmniejsza się poza tym stężenie białka C, które jest inhibitorem procesu krzepnięcia.
Zaburzeniu ulega także układ fibrynolizy, głównie w następstwie uszkodzenia czynności środbłonka przez hiperglikemię; u osób chorych stwierdza się mniejszą aktywność fibrynolityczną osocza niż u osób zdrowych. Wytwarzanie aktywatora plazminogenu przez śródbłonek maleje zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. Zwiększenie stężenia czynnika von Willebranda (glikoproteiny pochodzenia środbłonkowego) stwierdzane w cukrzycy, wydaje się być najlepszym dostępnym markerem uszkodzenia śródbłonka [1, 7, 11].
Wzmożenie adhezji i agregacji płytek krwi, obserwowane w cukrzycy, może być spowodowane zwiększoną syntezą tromboksanu A2 i zmniejszoną syntezą prostacykliny. Wykazano także, że płytki chorych na cukrzycę mają krótszy okres przeżycia; płytki młode są bardziej aktywne metabolicznie i łatwiej podlegają agregacji. W czasie agregacji płytki uwalniają wiele substancji, które przyspieszają krzepnięcie, np. beta-tromboglobulinę i czynnik płytkowy 4.

Zaburzenia reologiczne
W cukrzycy uszkodzone są także erytrocyty. Glikacja może dotyczyć białek erytrocytów, jest przyczyną ich sztywności. Mają one skrócony okres przeżycia, zwiększoną objętość i zmniejszoną zdolność do zmiany kształtu, co może powodować zwiększoną lepkość krwi i ryzyko tworzenia zakrzepu.


8. Czynniki środowiskowe i inne



Palenie tytoniu

O problemie palenia już wspomniano. Jest bardzo istotny. W 1977 r. Paetkan i wsp. wykazali, że palenie tytoniu w istotny sposób zwiększa ryzyko powstania proliferacyjnej retinopatii u osób, które chorują na cukrzycę ponad 20 lat. U tych osób powodowało ono nasilenie agregacji płytek krwi i hipoksji siatkówki. Potwierdzili to inni badacze.
Udowodniono, że palenie tytoniu jest mechanizmem przyspieszającym przejście od utajonej do jawnej nefropatii oraz od nieproliferacyjnej do proliferacyjnej postaci retinopatii w cukrzycy typu1. Na podstawie własnych obserwacji dużej liczby chorych na cukrzycę typu 1, leczonych w poradni, można potwierdzić, że palenie tytoniu stanowi niezależny czynnik powstawania i nasilania się retinopatii z jej przejściem w formę proliferacyjną włącznie. Wynika stąd zasadniczy wniosek: warunkiem zapobiegania i leczenia retinopatii jest zaprzestanie palenia tytoniu [1].

Inne czynniki ryzyka

Przebieg retinopatii istotnie przyśpieszają epizody hipoglikemii, ciąża bez właściwego programu opieki diabetologiczno-położniczej, ostre infekcje, praca polegająca na wykonywaniu statycznych wysiłków, hiperlipoproteinemia, predyspozycja do tworzenia zakrzepów (zwiększona aktywność płytek krwi, hiperfibrynogenemia), stresy i urazy, alkoholizm, narkomania [1, 7].

Retinopatia a ciąża

W ciąży fizjologicznej obserwuje się przemijające poszerzenie żył siatkówki, zależne od wpływu gestagenów (estrogeny i progesteron). Wpływ ciąży na przebieg retinopatii jest zróżnicowany. Sądzi się, że u chorych z retinopatią proliferacyjną częściej występują wylewy krwi do ciała szklistego. Przyczyną krwawień może być sam poród. Rozszerzenie żył i przepuszczalność włośniczek siatkówki mogą w okresie ciąży przejściowo się zwiększyć (po porodzie wracają one do normy). Z tych względów w okresie planowania ciąży u chorych klasy R konieczne jest staranne badanie okulistyczne, łącznie z angiografią fluore-
sceinową i ewentualnym leczeniem za pomocą fotokoagulacji laserowej. W okresie ciąży leczenie to można także kontynuować lub też – jeśli zachodzi taka potrzeba – rozpocząć. Po porodzie wskazane jest powtórzenie badań okulistycznych, przeprowadzonych przed ciążą.


Taktyka prewencji i leczenia


Całość postępowania leczniczego retinopatii cukrzycowej można podzielić na:

1) dążenie do rygorystycznej kontroli cukrzycy,

2) wspomagające leczenie farmakologiczne,

3) okulistyczne leczenie miejscowe, w tym:

- kriopeksję,

- fotokoagulację,

- chirurgię oka.

Poniżej przedstawiono zarys problematyki dotyczący punktów 1 i 2, a więc intensywnej kontroli cukrzycy i pomocniczego leczenia farmakologicznego. Do realizacji tych celów konieczne jest stworzenie warunków bliskiej współpracy lekarzy różnych specjalności i osób z cukrzycą.


1. Lecznicze osiąganie
prawie normoglikemii


Analizując liczne dane z piśmiennictwa, dochodzi się do wniosku, że wczesne rygorystyczne wyrównanie zaburzeń metabolicznych cukrzycy zapobiega retinopatii albo opóźnia jej rozwój, szczególnie w okresie wczesnym. Udowodniono to w sposób pewny [43–45]. Okuliści rutynowym badaniem mogą rozpoznać początkowe, kliniczne stadium, natomiast za pomocą angiografii fluoresceinowej oraz fluorofotometrii – stadium przedkliniczne. W tych okresach pacjent nie wymaga jeszcze leczenia okulistycznego. Konieczne jest jednak uzyskanie przez diabetologów stanu prawie normoglikemii. W późniejszym okresie, gdy rozpoznano już retinopatię, wspólne wysiłki okulistów i diabetologów powinny być skierowane na zapobieganie rozwojowi fazy proliferacyjnej.
W praktyce do okulisty kierowani są często chorzy z zaawansowaną retinopatią i wahającym się w znacznych granicach poziomem glikemii we krwi. Jak wynika – także z własnych obserwacji – gwałtowne wyrównanie poziomu glikemii w wielu przypadkach później retinopatii pogarsza stan okulistyczny. W pewnym stopniu potwierdzają to dane z wielu innych ośrodków. Pogorszenie ma jednak charakter przemijający, jeśli stan prawie normoglikemii utrzymuje się przez kilkanaście miesięcy. Wtedy następuje poprawa. Prawie normoglikemia i średnie stężenie HbA1c mniejsze od 6,1 proc. uzyskiwane dzięki intensywnej insulinoterapii spowodowało, że u 76 proc. pacjentów objętych badaniami DCCT w ogóle nie pojawiły się zmiany na dnie oczu, u 54 proc. zaś nie doszło do nasilenia się już istniejących zmian w siatkówce [43–45].


2. Uzyskanie normotensji


Wpływ podwyższonego ciśnienia tętniczego na progresję retinopatii cukrzycowej zauważono szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1 z nefropatią [1]. Uzyskanie prawie normotensji ma wpływ zapobiegawczy we wszystkich typach cukrzycy.


3. Uzyskanie normolipidemii


Badania przeprowadzone w wielu ośrodkach pokazały, że wysoki poziom cholesterolu całkowitego i we frakcji LDL powoduje 2-krotnie częściej pojawienie się twardych wysięków na dnie oczu niż u osób z prawidłowymi wartościami. Podobny wpływ wywiera hipertriglicerydemia. Konieczne jest zatem uzyskanie prawie normolipidemii [1].

[carolinascotties]

Rokowanie


W retinopatii cukrzycowej rokowanie jest zawsze poważne. W każdym czasie mogą bowiem wystąpić niekorzystne czynniki powodujące rozwój formy proliferacyjnej. Na podstawie obecności niektórych czynników klinicznych można jednak wnioskować o jej przebiegu w przyszłości. Czynniki kliniczne spotykane w łagodnym (stacjonarnym) przebiegu retinopatii:

- ujawnienie się cukrzycy w późnym wieku,

- dobra kontrola leczenia cukrzycy,

- ograniczone, śródsiatkówkowe ogniska uszkodzeń włośniczek,

- niewystępowanie objawów mikroangiopatii innych narządów,
w krótkowzroczność,

- niskie ciśnienie tętnicze krwi.

Obecność tych czynników polepsza rokowanie.
Czynniki kliniczne spotykane w przyspieszonym przebiegu retinopatii:

- ujawnienie się cukrzycy w dzieciństwie,

- niedostateczna kontrola leczenia cukrzycy, epizody ketonurii i hipoglikemii,

- ostre infekcje, ciąża, choroby miąższowe wątroby, nadciśnienie tętnicze,

- miażdżyca tętnic i angiopatia innych narządów,

- wykonywanie ciężkich wysiłków typu statycznego,

- obecność neuropatii układu wegetatywnego.

W przebiegu retinopatii napotyka się okresy zahamowania, a nawet samoistnej poprawy, na przemian z okresem pogorszeń. W całej populacji chorych na cukrzycę można wyróżnić subpopulacje o bardziej klinicznie złośliwym lub łagodnym przebiegu. Spotyka się przypadki cukrzycy leczonej insuliną przez dłużej niż 30 lat z bardzo nikłymi objawami i odwrotnie – przypadki z praktyczną utratą wzroku z powodu retiniopatii już po 10 latach trwania cukrzycy. Te konstytucjonalne różnice są jeszcze trudne do wyjaśnienia.
Pogarszanie się ostrości wzroku do stadium powodującego trudności w pracy zawodowej u chorych, u których w czasie pierwszego badania stwierdzono retinopatię o mało lub średnio nasilonych zmianach i dobry wzrok w obu oczach, następuje z przeciętną szybkością 5 proc. rocznie. W retinopatii proliferacyjnej pogorszenie wzroku postępuje szybciej.


Trzy zasady współpracy internisty (diabetologa) z okulistą, personelem pomocniczym oraz z pacjentami i jego rodziną:


1. Internista (diabetolog), okulista, pielęgniarka diabetologiczna oraz pacjent są członkami zespołu leczącego, który:

- osiągnął wystarczający poziom zaufania we wzajemnych stosunkach,

- uzgodnił bliższe i dalsze cele postępowania rozpoznawczego, zapobiegawczego i leczniczego,

- uzgodnił i wybrał metody postępowania,

- odbywa planowe spotkania, analizuje naukowe postępy w dziedzinie współpracy, przypadki i konkretne problemy medyczne oraz organizacyjne,

- jest w stanie w określonych odstępach czasu zebrać i ocenić wyniki leczenia,

- opracował sposób szybkiego i skróconego porozumienia się ad hoc et ad casum.

2. Współpracujący członkowie zespołu tworzą dla swojej działalności wystarczające warunki materialne, czasowe i organizacyjne, najlepiej w formie pracowni okulistycznych, działających w ramach większych jednostek opieki diabetologicznej.

3. Zarówno internista, jak i specjalnie przygotowany do opieki nad chorymi na cukrzycę okulista, stale współpracują z odpowiednimi oddziałami szpitalnymi lub klinikami oraz pracowniami.
Ścisła i codzienna współpraca diabetologa i okulisty w zakresie prewencyjnego leczenia hipoglikemizującego oraz farmakologicznego, ogólnego, leczenia retinoprotekcyjnego ma podstawowe znaczenie w uzyskiwaniu lepszych wyników.


Podsumowanie



- Epidemiologia i socjologia retinopatii cukrzycowej ma jak dotąd charakter wyrywkowy i niesatysfakcjonującą metodologię.

- Badania wyjaśniające uwarunkowania genetyczne, środowiskowe i konstytucjonalne są mało rozwinięte, utrudnia to formułowanie ogólnych hipotez.

- Badania metabolizmu komórek naczyń siatkówki, metabolicznych, endokrynnych, hemoreologicznych i regulacyjnych zaburzeń zależnych od hiperglikemii wskazują, że uzyskiwanie prawie normoglikemii może zapobiegać rozwojowi retinopatii.

- Wnioski z badań patofizjologicznych znajdują potwierdzenie w wynikach wieloośrodkowych, randomizowanych, długoterminowych badań terapeutycznych.

- Możliwości i metody prewencji oraz leczenia retinopatii wymagają planowej, strukturalnej współpracy pacjenta, diabetologa i okulisty – jest to warunek organizacyjny zwiększenia skuteczności działań medycznych.

- Farmakologiczne ograniczenie niektórych patogenetycznych zaburzeń w retinopatii cukrzycowej wymaga obiektywnych ocen w dużych próbach klinicznych.


Piśmiennictwo


1. Tatoń J, Czech A (red.). Diabetologia. PZWL, W-wa 2001; t. I i II.
2. Klein R, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-6.
3. Klein R, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 527-32.
4. Luźniak P. Analiza epidemiologiczna powikłań naczyniowych u leczonych ambulatoryjnie pacjentów z cukrzycą typu 2. Praca doktorska,
AM, W-wa 1998.
5. Aubert RE, Ballard DJ, Barrett-Connor E, et al. Diabetes in America. 2nd ed. Washington, D.C. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1995. (NIH publication no. 95-1468).
6. Wandell PE. Risk factors for microvascular and macrovascular complications in men and women with type 2 diabetes. Scand J Prim Health Care 1999 Jun; 17 (2): 116-21.
7. Davis MD, Kern TS, Rand LI. Diabetic retinopathy. In: Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA eds. International texbook of diabetes mellitus. 2nd ed. Vol. 2. Chichester, England: John Wiley 1997; 1413-46.
8. Lorenzi M, Gerhardinger C. Pathophysiology of diabetic retinopathy. In: DiMario U, Leonetti F, Pugliese G, Sbraccia P, Signore A (eds). Diabetes in the new millenium 2000.
9. Tatoń J. Badania nad genetycznym uwarunkowaniem mikroangiopatii cukrzycowej. Praca habilitacyjna AM Warszawa, 1967. Ośrodek Wyd. AM.
10. Lorenzi N, Gerhardiger C. Early cellular and molecular changes induced by diabetes in the retina. 2001; 44, 7, 791-804.
11. Tooke JE (ed.). Diabetic Angiopathy. Arnold, London, Sydney, Auckland 1999.
12. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168-88.
13. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.
14. Baldeweg SE, Yudkin JS. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Prim Care 1999 Dec; 26 (4): 809-27.
15. Shichiri M. Ideal sugar level control and diabetic angiopathies. Nippon Naika Gakkai Zasshi 1997 Sep; 10, 86 (9): 1565-77.
16. Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM, et al. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 116: 297-303.
17. Siba T, et al.. Correlation of diacyloglycerol level and protein kinase C activity in rat retina to retinal circulation. Ann J Physiol 1993; 265: E783-E793.
18. McCarty MF. A central role for protein kinase C overactivity in diabetic glomerulosclerosis: implications for prevention with antioxidants, fish oil, and ACE inhibitors. Med Hypotheses 1998 Feb; 50 (2): 155-65.
19. King GL. The role of protein kinase C activation in the development of vascular disease in diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1996; 3: 285-90.
20. Brownlee M, Cerami A, Vlassara H. Advanced glycosylation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications. N Engl J Med 1988; 318: 1315-21.
21. Stitt AW, Li YM, Gardiner TA, Bucala R, Archer DB, Vlassara H. Advanced glycation end products (AGEs) co-localize with AGE receptors in the retinal vasculature of diabetic and of AGE-infused rats. Am J Pathol 1997; 150: 523-31.
22. Agardh E, Hultberg B, Agardh CD. Effects of inhibition of glycation and oxidative stress on the development of cataract and retinal vessels abnormalities in diabetic rats. Curr Eye Res 2000; 21: 543-9.
23. Jensen T. Pathogenesis of diabetic vascular disease: evidence for the role of reduced heparan sulfate proteoglycan. Diabetes 1997 Sep.; 46 Suppl. 2, S98-100.
24. Żukowska-Szczechowska E, Grzeszczak W, Lacka B. The role of oxidative stress in development of diabetic angiopathies. Wiad Lek 1998; 51 Suppl. 2: 35-9.
25. Cameron NE, Cotter MA. Effects of antioxidants on nerve and vascular dysfunction in experimental diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1999 Sep; 45 (2-3): 137-46.
26. McCarty MF. Nitric oxide deficiency, leukocyte activation, and resultant crucial to the pathogenesis of diabetic retinopathy/neuropathy – preventive potential of antioxidants, essential fatty acids, chromium, and pentoxifylline. Med Hypotheses 1998 May; 50 (5): 435-49.
27. Kim I, Ryan AM, Rohan R, et al. Constitutive expression of VEGF, VEGFR-1, and VEGFR-2 in normal eyes. Invest Opthalmol Vis Sci 1999; 40: 2115-21.
28. Fujita H. Vascular endothelial cell dysfunction in diabetes mellitus. Nippon Rinsho 1999 Mar; 57 (3): 573-7.
29. Stehouwer CD, Lambert J, Donker AJ, van Hinsbergh VW. Endothelial dysfunction and pathogenesis of diabetic angiopathy. Cardiovasc Res 1997 Apr; 34 (1): 55-68.
30. Takagi C, Bursell SE, Lin YW, et al. Regulation of retinal hemodynamics in diabetic rats by increased expression and action of endothelin-1. Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: 2504-18.
31. Gerhardinger C, Brown LF, Roy S, Mizutani M, Zucker CL, Lorenzi M. Expression of vascular endothelial growth factor in the human retina and in nonproliferative diabetic retinopathy. Am J Pathol 1998; 152: 1453-62.
32. Johnson EIM, Dunlop ME, Larkins RG. Increased vasodilatory prostaglandin production in the diabetic rat retinal vasculature. Curr Eye Res 1999; 18: 79-82.
33. Smith LE, Kopchick JJ, Chen W, et al. Essentiall role of growth hormone in ischemia-induced retinal neovascularization. Science 1997; 276.
34. Hopfner RL, Gopalakrishnan V. Endothelin: emerging role in diabetic vascular complications. Diabetologia 1999 Dec; 42 (12): 1383-94.
35. Hammes H. P, Lin J, Bretzel R. G, Brownlee M, Breter G. Upregulation of the vascular endothelial growth factor/vascular endothelial growth factor receptor system in experimental background diabetic retinopathy of the rat. Diabetes 1998; 47: 401-6.
36. Gerhardinger C, McClure KD, Lorenzi M. Mechanisms of occludin overexpression in human diabetic retinopathy. Diabetes 49, 2000; Suppl 1, A170 (Abstract).
37. Ferris III FL, Davis MD, Aiello LM. Drug Therapy: Treatment of Diabetic Retinopathy. NEJM 1999; 341, 9: 667-8.
38. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
39. Czech A. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Pol Tyg Lek 1993; 48: 2.
40. Wan Nazaimoon WM, et al. Systolic hypertension and duration of diabetes mellitus are important determinants of retinopathy and microalbuminuria in young diabetics. Diabetes Res Clin Pract 1999 Dec; 46 (3): 213-21.
41. Wautier JL, Wautier MP. Pathophysiologic aspects of diabetic angiopathy. Diabetes Metab 1999 Jun; 25 Suppl. 3: 21-6.
42. Harbarchuk OI. The coagulogram characteristics of patients with non-
insulin-dependent diabetes mellitus. Lik Sprava 1999 Jan, Feb; (1), 62-4.
43. Meunier I, Soubrane G, Coscas G. Effect of rheological factors on diabetic microangiopathies: is there an effective medical treatment for diabetic retinopathy? Bull Soc Belge Ophtalmol 1995; 256: 67-70.
44. The diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
45. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-depeendent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17.
46. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-
-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
47. Arcaro G, et al. ACE inhibitors improve endothelial function in type1 diabetic patients with normal arterial pressure and microalbuminuria. Diabetes Care 1999 Sep; 22 (9): 1536.
48. Evans T, Deng DX, Chen S, Chakrabarti S. Endothelin receptor blockade prevents augmented extracellular matrix component mRNA expression and capillary basement membrane thickening in the retina of diabetic and galactose-fed rats. Diabetes 2000; 49: 662-6.
49. Brownlee M, Vlassara H, Kooney A, Ulrich P, Cerami A. Aminoguanidine prevents diabetes-induced arterial wall protein cross-linking. Science 1986; 232: 1629-32.



prof. dr hab. med. Jan Tatoń
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych i Diabetologii
Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik Katedry i Kliniki
prof. dr hab. Anna Czech
Centrum Diabetologii
Szpital Bródnowski w Warszawie "

ŹRÓDŁO: www.termedia.pl ( http://www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id= 8&article_id=409&magazine _subpage=FULL_TEXT )


Ps. Danusiu - o makulopatii pisze się tylko w kontekscie choroby cukrzycowej...ale mam nadzieję, że ten artykuł okaże się pomocny.

[Sabbath]

Starsza Pani,
jeśli jest to makulopatia, to przy obecnym stanie medycyny masz niemal całkowitą pewność wyleczenie, choć obawiam się, że trzeba będzie zainwestować.
Dopóki chory ma poczucie światła (czyli nawet w stadium o wiele bardziej zaawansowanym, niż u Ciebie) terapia laserowa polegająca na zamykaniu naczyń krwionośnych jest prawie w stu procentach skuteczna.
Nawet przy całkowitej utracie widzenia jest szansa na przeprowadzenie wirektomii i usunięcie blokującej widzenie krwi z oka.
Tu bym się na Twoim miejscu nie martwiła.

W przypadku AMD musisz sprawdzić, czy to postać sucha, czy wysiękowa. Sucha - częsciej występująca nie prowadzi do utraty widzenia. Wysiękowa (ok 15% przypadków) może do niej prowadzić, jednak nie musi.
To, czy masz AMD możesz zbadać diagnozując swoje widzenie za pomocą testu Amslera. Jest on dostępny tu:
http://www.asa24.pl/cms/upload/Maxiv...-05-16%20e.pdf

Masz spore szanse na rozstrzygnięcie tego dylematu, choć nie wiem, w jakim dokładnie stadium znajduje się Twoja choroba.
Spróbuj też może skupić się na rodzaju Twoich problemów z widzeniem. W przypadku AMD następuje najpierw rozmycie, a potem całkowite zaciemnienie CENTRALNEJ części widzianego obrazu (badaj każde oko osobno) przy jednoczesnym zachowaniu ostrości widzenia jego obrzeży.

To wstępnie. Gdybyś potrzebowała jakichś informacji - w miarę mozliwości służę. Gdyby były potrzebne środków na laseroterapię, myślę, że za pośrednictwem Wizażu uda nam się cos zorganizować. Nie jesteś sama, a sytuacja nie jest wcale beznadzejna.
Nie czekaj tylko, nie marnuj ani dnia!

No i pisz, co się dzieje.

[Sabbath]

Karolino, jeśli korystamy już z gotowców z sieci to tutaj jest bardziej przejrzysty artykuł na ten temat:

http://www.pfm.pl/u235/navi/198913

I tutaj:
http://www.przychodnia.pl/cukrzyca/index16.php3?t=16

Wklejam linki, bo przez sformatowany tekst łatwiej się przedrzeć (mnie przynajmniej), niz przez wklejony w post.

[nika672]

Kłaniam sie Starsza pani,
to straszne ile trzeba czekać na wizyty u specjalistów i na miejsca w szpitalach.Dobrze że mąż zalatwił wizyte wcześniej.

Napisane przez Sabbath;

Karolino, jeśli korystamy już z gotowców z sieci to tutaj jest bardziej przejrzysty artykuł na ten temat:

http://www.pfm.pl/u235/navi/198913

I tutaj:
http://www.przychodnia.pl/cukrzyca/index16.php3?t=16

Wklejam linki, bo przez sformatowany tekst łatwiej się przedrzeć (mnie przynajmniej), niz przez wklejony w post.

Sabbathku,dzieki za te linki.Bardzo mi pomogły bo moja Teściowa ma cukrzyce i właśnie ostatnio mówiła ze ma kłopoty z oczami i idzie na zamówioną wizytę u okulisty

[marcelina73]

Starsza pani, dziewczyny napisały już konkrety.
Ja tylko zaklnę razem z Tobą na naszą służbę zdrowia.
Nie wiem, czy ten majowy (dopiero) termin wynika z takiej długiej kolejki chorych czy z BEZSENSOWNYCH LILMITÓW. Pewnie to drugie. Kto w ogóle wymyślił taka bzdurę jak limit świadczeń???? To naprawdę skandal.
Mam nadzieję, że te wtorkowe badania przyniosą konkretną diagnozę. I spowodują podjęcie szybkiego leczenia.

Pozdrawiam Cię serdecznei i zyczę Ci cierpliwości i spokoju. Niestety - będą Ci bardzo potrzebne.

Idę wieszać firanki.
A! Dziewczyny, czy wiecie czym szybko (nie lubie się meczyć) wyczyścić zabrudzone mosiężne (czy jakieś takie) świeczniki?

[starsza pani]

Napisane przez starsza pani

Babygia,jakże miło rozpoczynać dzień czytając Twoje posty (konkretnie ten powyzej).

Asiu znając Twoje poczucie humoru mam nadzieje,że nie uraził Cię początek mojego postu ,nie uznałas go za nic innego jak za ironiczny wstęp do dalszych słów.Teraz zastanawiając sie dlaczego się nie odzywasz stwierdziłam,ze mogłaś się poczuć urażona. Przepraszam.
Toogra,bardzo bym chciała żeby Twój dzisiejszy dzień w pracy był dobrą zapowiedzią na dalszy czas.Napisz po powrocie .
Dziewczęta,wszystkie tak mi życzliwe,prześlijcie dobre myśli ,zmuście telepatycznie lekarza badającego mnie jutro(mam być o 10 rano w przychodni okulistycznej przy szpitalu WIML)
aby spowodował konkretne specjalistyczne badania i dalej leczenie,a nie tylko postawił diagnozę bo tą już mam.
Dzień jest brzydki,pochmurny,szaro bury.Ale o 6.30 już jest widno.W czwartek rozpoczyna się marzec.A to znaczy ,ze musi przyjść wkrótce wiosna.I będzie słońce,tulipany,bez i konwalie.A potem truskawki,czereśnie,
rozkrzyczane dzieciaki na podwórku.Będzie chciało się żyć.

[Kota]

Napisane przez starsza pani

Asiu znając Twoje poczucie humoru mam nadzieje,że nie uraził Cię początek mojego postu ,nie uznałas go za nic innego jak za ironiczny wstęp do dalszych słów.Teraz zastanawiając sie dlaczego się nie odzywasz stwierdziłam,ze mogłaś się poczuć urażona. Przepraszam.
Toogra,bardzo bym chciała żeby Twój dzisiejszy dzień w pracy był dobrą zapowiedzią na dalszy czas.Napisz po powrocie .
Dziewczęta,wszystkie tak mi życzliwe,prześlijcie dobre myśli ,zmuście telepatycznie lekarza badającego mnie jutro(mam być o 10 rano w przychodni okulistycznej przy szpitalu WIML)
aby spowodował konkretne specjalistyczne badania i dalej leczenie,a nie tylko postawił diagnozę bo tą już mam.
Dzień jest brzydki,pochmurny,szaro bury.Ale o 6.30 już jest widno.W czwartek rozpoczyna się marzec.A to znaczy ,ze musi przyjść wkrótce wiosna.I będzie słońce,tulipany,bez i konwalie.A potem truskawki,czereśnie,
rozkrzyczane dzieciaki na podwórku.Będzie chciało się żyć.

Starsza Pani, śledzę Twoje borykanie się ze zdrowiem i przede wszystkim ze służbą zdrowia... cóż można napisać- będę trzymała kciuki, żeby wszystko poszło pomyślnie...Żeby badania nastąpiły szybko, żebyś nie musiała pokonywać dalszych przeszkód.
Nadzieja na wiosnę u nas w Gdańsku jest dziś nikła- skumulowało się wszystko, co najgorsze- błoto, zamarzający deszcz, lód i chłód...
Ale to niedługo już!

[starsza pani]

Napisane przez Kota

Starsza Pani, śledzę Twoje borykanie się ze zdrowiem i przede wszystkim ze służbą zdrowia... cóż można napisać- będę trzymała kciuki, żeby wszystko poszło pomyślnie...Żeby badania nastąpiły szybko, żebyś nie musiała pokonywać dalszych przeszkód.
Nadzieja na wiosnę u nas w Gdańsku jest dziś nikła- skumulowało się wszystko, co najgorsze- błoto, zamarzający deszcz, lód i chłód...
Ale to niedługo już!

Dziękuję Kota. Mamie nie mówię o swym smutku bo wiem,że bardzo by przeżywała.Synom tylko zasygnalizowałam,że mam kłopot z oczami ale poniewaz większego odzewu nie było więc nie podejmuję tematu.Mąż wpadł w większą dziurę psychiczną niż ja wobec czego ciągnę go za uszy i nie On mnie a ja Jego podtrzymuję na duchu.A jest mi naprawdę bardzo ciężko i smutno bo po tym co napisała Sabbath boję się,ze nasza służba zdrowia odwróci się ode mnie i każe leczyć prywatnie-czy podołam?.I czy wogóle będą w stanie uchronić mnie przed utratą wzroku? Otwieram wizaż i czytam słowa ludzi,którzy mnie wcale nie znają,którzy mogliby nie zawracać sobie głowy problemami obcej,dalekiej osoby ,bo mają swoje problemy i życie ich nie rozpieszcza.Tymczasem przedrukowują artykuły,szperają w internecie,przekazują konkretne rady,piszą że myślą, że modlą się za mnie,że ......To się nazywa człowieczeństwo?Czy na tym przykładzie można dzieciom w szkole wyjaśniać co miał na myśli Poeta pisząc "miej serce i patrz w serce"? Przepraszam,rozkleiłam się.
PS.Zajrzałam przed chwilą do "jak schudnąć". Z zazdrością obserwowalam jak Dziewczęta przerzucają sie pełnymi humoru dykteryjkami,dzielą sie informacjami o muzyce,zespołach, utraconych kilogramach.To jest własnie młodość.I pomyśleć,że kiedyś też taka byłam.Dziewczęta uciekajcie z tego smutnego,przygnębiającego wątku ,gdzie pieprz rośnie.

[Kota]

a tam, nie będę uciekać!
Starsza Pani, tak przyszło mi do głowy, że może by powiedzeć coś więcej synom...
Nie chciałabym się wtrącać, ale wiem jak to jest z moją mamą- czasem wysłuchuję o jakiś jej kłopotach zdrowotnych, (nie narzeka nadmiernie, ale czasem Ją coś łapie) ale je pomijam, nie zauważam- wynika to u mnie z bezmyślności i braku przyzwyczajenia do tego, że czas się posuwa i Ona ma coraz większe kłopoty ze zdrowiem.
Gdy mama coś więcej mi powie, to utrwala sie to w mojej świadomości...
Jeszcze raz zapewniam o pamięci będzie dobrze, musi być.

[Toogra]

Dziękuje St.Pani ,ze pamietałas o mnie.Więc sprawa się niewiele wyjasniła...Pan Prezes,,nie miał dla mnie dzis czasu,,,jutro znowu spróbuje.Dowiedziam się ale znowu nieoficjalnie,że ponoc moja praca /wg mojego szefa/to 3 godzinnki dziennie i moge spokojnie mieć dowalone pełno roboty.A przez to moje L-4 nazbierało się pełno zaległosci jakoś tego moj szef nie widzi...Nadal mam nerwy,,,,Dziękuje za troskę.

[Babygia]

Napisane przez starsza pani

Asiu znając Twoje poczucie humoru mam nadzieje,że nie uraził Cię początek mojego postu ,nie uznałas go za nic innego jak za ironiczny wstęp do dalszych słów.Teraz zastanawiając sie dlaczego się nie odzywasz stwierdziłam,ze mogłaś się poczuć urażona. Przepraszam.
Toogra,bardzo bym chciała żeby Twój dzisiejszy dzień w pracy był dobrą zapowiedzią na dalszy czas.Napisz po powrocie .
Dziewczęta,wszystkie tak mi życzliwe,prześlijcie dobre myśli ,zmuście telepatycznie lekarza badającego mnie jutro(mam być o 10 rano w przychodni okulistycznej przy szpitalu WIML)
aby spowodował konkretne specjalistyczne badania i dalej leczenie,a nie tylko postawił diagnozę bo tą już mam.
Dzień jest brzydki,pochmurny,szaro bury.Ale o 6.30 już jest widno.W czwartek rozpoczyna się marzec.A to znaczy ,ze musi przyjść wkrótce wiosna.I będzie słońce,tulipany,bez i konwalie.A potem truskawki,czereśnie,
rozkrzyczane dzieciaki na podwórku.Będzie chciało się żyć.

Ja obrazona????A za co?przestudiowalam jeszcze raz uwaznie(podejrzliwie) Twoj post,i nijakich obelg znalezc nie moglam.
Milczalam,bo w weekend troche urwania glowy mialam,choc zapowiadalo sie spokojnie.Ale tak to zwykle bywa.Pytalas o moje zdrowie-ja tam zdrowa jestem jak kobyla pociagowa.Rodzina grypuje,nawet staruszka juz lapie,musze mu jakies kropelki przemoca wcisnac.Mlody lyka dobrowolnie co mu dam,otruc bym go mogla,bo taki potulny.Lyka,co mu dam i nie pyta.Wzorowy mezczyzna.
Z innej beczki-coz to za nowy wyglad nasz Wizaz dostal,nawet niebrzydki,trzeba sie ino przyzwyczaic.
Z tym czekaniem na terapie,to tu jest to samo,czy ortopeda,czy moja watroba...Widze,ze wszedzie sa te same problemy.Trzymam za Ciebie kciuki,abys dostala termin jak najszybciej,u mnie to nic palacego,Twoj problem nie cierpi zwloki.
Jak co,to jak pisalam,jestem do dyspozycji.
Buziaczki

[so_na_ta]

Dziewczęta,wszystkie tak mi życzliwe,prześlijcie dobre myśli ,zmuście telepatycznie lekarza badającego mnie jutro(mam być o 10 rano w przychodni okulistycznej przy szpitalu WIML)
aby spowodował konkretne specjalistyczne badania i dalej leczenie,a nie tylko postawił diagnozę bo tą już mam.
========================= ========================= =
Danusiu będe trzymała mocno kciuki i jestem dobrej mysli,ze trafisz na rozsądnego lekarza , który podejmie leczenie , powstrzyma zaistniały proces i podleczy .
Nosisz okulary do czytania ? Pomyslałam, bo nawet z tym miałam i nadal mam problem .Skoro nie wybrałam najdrozszych oprawek , które same dopasowywuja sie do twarzy /oferowano w salonie w cenie 780zł/ haha to za kare chyba dostałam krzywe oprawki , które zniekształcaja mi pól nosa -nic tylko zostane snajperem , będe eliminowac niepotrzebny nikomu gatunek ludzi wrednych, złosliwych itd ...i znowu cisnienie mi skoczyło !

[elsi]

Starsza Pani, dużo wspierałek A od 10-ej trzymam obowiązkowo kciuki.